鼻科病证：鼻衄的诊疗.docx

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1、鼻科病证：鼻蝇的诊疗鼻蝴，即鼻出血。鼻蚓不是一个独立的疾病，而是多种疾病的常见症状之一。古代尚有“鼻红”、“红汗”等名称。鼻出血严重者，又称鼻洪或鼻大蚓。历史沿革内经最早论述鼻蜘，始称“蚓”，所述原文达40余条。称鼻Iffi者，当始于隋巢元方诸病源候论。历代有关鼻蚓的论述颇多，现简介如下。关于鼻蚓的分类。主要有按导致鼻蜘的疾病而分，如诸病源候论有虚劳蚓、热病蚓、温病蚓、伤寒蚓、时气蝴等名称；又按鼻蚓的久暂或量的多少而分，如鼻久蚓、鼻大蝴等；后世亦有按病因病理分，如三因极一病证方论有外因蚓血、内因蚓血、酒食I1!、折伤蜘等名称，后世亦有肝火鼻蝴、心火鼻蚓等等名称。中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔

2、科学既按导致鼻蚓的疾病，又按病因病理分为鼻伤蚓血、经行蝴血、火热鼻蜘、虚损鼻蚓等四类。灵枢百病始生指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则蝴血。”可说是鼻蚓的病理基础，其病因病理，主要有八个方面。L肝火。素问气厥论说：“脾移热于肝，则为惊佃。”尔后，巢元方所论种种Iffi血，常认为与肝有关。如诸病源候论卷八说：“心主于血，肝藏血，热邪干于心肝，故蚓血也。”后世将郁怒引起的鼻蜘多归之肝火或肝气上逆。如宋陈言三因极一病证方论卷九说：“积怒伤肝皆能动血发为鼻蚓。清费伯雄医醇腾义卷二说：“鼻Iffi之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。”此即肝火上炎，迫血妄行所致鼻

3、蚓。2 .肺热。素问示从容论说：伤肺者，不蚓则呕。汉华氏中藏经有“肺病吐蚓血”之说。诸病源候论非常重视肺病与鼻蜘的关系，所论蝴血11条，其中9条与肺有关。如卷九“热病蚓候”指出：“心主血，肺主气，开窍于鼻，邪热与血气并，故则也。”唐孙思邈备急千金要方卷六上则有“治肺热喘息，鼻蚓血方”。肺病致蚓，以肺热居多，如明楼英医学纲目：“鼻蚓血者乃肺金受相火所制然也。”医醇腾义卷二指出：“肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而出血。”其所论，均指肺受热邪而致鼻Iffio3 .心火。内经最早论及心与血溢的关系，如灵枢邪气脏腑病形说：“心脉微涩为血溢。”尔后，张仲景金匮要略有“心气不足，吐血蚓血，泻心汤主之”的论述，对

4、后世影响颇深。如诸病源候论卷十“温病蚓候”指出：“邪热伤于心，故Iffi。”宋王怀隐太平圣惠方卷十载“治伤寒，心肺热毒，鼻蜘不止，或兼唾血，宜服黄连散方”。医醇演义卷二说：“心火炽盛，五中烦热，面红目赤，口燥唇裂，加味泻心汤主之。”此皆本源于仲景心火鼻蚓及其治疗的论述。4 .阳明胃热。素问厥论最早论述阳明经鼻蜘：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊、蝴、呕血。”伤寒论首先描述了胃热鼻蚓的病状，指出：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则蚓。”其后，华氏中藏经则明确指出：“胃中热，则鼻蚓不止。”后世对阳明经热或胃热致蜘的论述颇多。如金刘完素素问玄机原病式六气为病说：“蜘者，阳热拂郁，干于阳明，而上热甚则血

5、妄行为鼻Iffi也。”明张介宾景岳全书卷三十说：“蚓血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清唐容川血证论卷二亦说：“鼻蚓总是阳明燥气合邪所致。”5 .太阳之蚓。灵枢经脉说：“膀胱足太阳之脉是主筋所生病者孰蚓”，是从经络角度来认识。伤寒论第55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致Iffi者，麻黄汤主之。”是从伤寒学说角度来认识。金匮要略“从春至夏蚓者太阳，从秋至冬蝴者阳明”之论，历代医家仅从理论上进行解释，清唐容川血证论卷二指出：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之蚓者，必以治肺为主治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”从而赋予了“太阳蚓”的临床指导意义。6 .气虚。宋杨士

6、瀛仁斋直指说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”尔后朱佐类编朱氏集验方“止蚓散”中重用黄黄，治“气虚发蝴”。元罗天益卫生宝鉴用“麦门冬饮子，治脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，吐血蚓血。”该方用麦冬、当归、生地养阴血，人参、黄茂益气摄血。明薛立斋注明医杂著时指出：“夫蝴血吐血之类或阳气虚不能摄血归经而妄行，其脉洪弦，乃无根之火浮于外也。”较明确地指出了气虚不能摄血，血不归经而妄行的病因病理。7 .阴虚。劳伤阴血可以致血，如诸病源候论卷四说：“血之与气，相随而行，俱荣于脏腑。今劳伤之人，血虚气逆，故蚓。”尔后，元朱丹溪局方发挥说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有

7、升无降，血随气上越出上窍。”朱氏对阴虚致fib多用四物汤加减治疗。明王节斋明医杂著说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病吐血蚓血。”其后，赵献可医贯、张介宾景岳全书等皆有类似论述，多从肝肾论治。8 .阳虚。元朱丹溪丹溪治法心要Ift血卷五：“内伤病似伤寒证，汗下后，蝴血大出不止，真武汤；若烦躁吸水，脉沉细而微，足冷面脱白红色，此阳脱阴虚。”论述了阳虚鼻蚓的病机证治。明薛立斋注明医杂著劳瘵时说：“夫Iffi血吐血之类，因虚火妄动，血随火而泛行，或阳气虚，不能摄血归经而妄行，其脉弦洪，乃无根之火浮游于外也右尺脉迟软或沉细而数欲绝，是命门之相火不足也，用八味丸。至于两尺微弱，是阴阳俱虚也，十补丸

8、。”清林佩琴类证治裁卷二说：“蚓症多火迫血溢，亦有因阳虚致蜘者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。”关于鼻Iffi的治疗方法，古代论述很多。总括其要，主要有：针刺治疗。如灵枢热病说：“热病善蚓，厥热病也，取之第三针。”灵枢杂病说：“蝴血不止，虾血流，取足太阳；虾血，取手太阳；不已，刺腕骨下；不己，刺胴中出血。”历代对用针灸治疗鼻蚓均有很多论述。辨证论治。如张仲景金匮要略对“虚劳里急，悸蚓”等证，用小建中汤主之，而对“心气不足，吐血蝴血”，用泻心汤主之。后世对鼻蝴的辨证论治方法则十分丰富。局部止血法。有吹药法、滴药法、塞药法等。如唐孙思邈备急千金要方卷六上说“凡

9、时行蚓不宜断之，如一二升已上恐多者可断，即以龙骨末吹之。九窍出血者，皆用吹之。”此为吹鼻法，后世对此法所用药物种类很多。又法：“韭根葱根取汁，悬头著一枣大内鼻中，少时更著。两三度差。葱白捣汁亦得。”此为滴鼻法，后世对此法所用药物亦很多。外台秘要卷十六治鼻蚓：“烧桑耳令焦。右一味捣散，以纳于鼻孔中，为丸以纳亦得。”此即塞鼻法。导引法。具体应用方法较多。如备急千金要方卷六上治鼻蚓方法：“淳酢和土，涂阴囊上，干易之”（血证论卷二认为:“醋和土敷阴囊，囊为肝所属，敷囊以收敛肝气，则肝血自止”）o又方：“以湿布薄胸上。”“治卒鼻蚓方：右用水罐一枚，钻底小窍子，盛新汲水，淋项后宛宛中，淋不止,两罐即差。”

10、后世亦有用井花水湿纸贴头顶，或以冷水喷面、冷水濯足、冷水敷颈等。外科正宗卷四“用倾银紫土新罐研细，以火酒调敷囱门上，其血自止”。鸡峰普济方卷十说：“立愈丸治鼻蚓不止：朱砂、硼砂、牙硝各一钱,右为细末，醋煮面糊为丸如麻粒大，遇Iffi时，先用新汲水洗两足心净，次用蒜二片研如泥贴在脚心上，次一药丸贴在蒜上，却以纸裹定，立地，抬头三次吹立止。”后世多以吴茱萸、附子、独头蒜之类大辛大热之品贴敷涌泉穴以止蚓。杂病源流犀烛鼻病卷二十三载“鼻血导引法”云：“保生秘要日：开二目，鼻朝天，吸气得法，咽吞，如此久吸久咽，血见津而自回，兼行后功，气脉自和也。”扎指法。妇人大全良方产后口鼻黑气起及鼻蜘方论卷二十二载:

11、“遇有此疾，急取绯线一条，并产妇顶心发两条，紧系中指节上即止。”后世对此种方法亦多有记载。【病因病理】鼻蜘多因于火热壅盛，上犯鼻窍，阳络受损，血溢脉外，所谓热盛迫血妄行致蚓。亦有非属火热者，即气虚不摄血,离经外溢而蚓。临床上，鼻蚓与肺、胃、肝、心、肾、脾等脏腑关系密切。L肺热熏鼻：肺属金畏火，其性肃降。外感六淫失治化热，内舍于肺，肺热壅盛，肃降失司，热邪冲逆于上，损伤窍内阳络，血溢清道为蚓。如明陈实功外科正宗卷四说：“鼻中出血，乃肺经火旺，迫血妄行，而从鼻窍出也。”2 .胃热熏鼻：鼻为阳明经脉所循，胃属阳明经脉，阳明经脉多气多血，故诸经之火，以阳明为最。若外感六淫失治化热，火热炽盛，内传阳明，

12、循经上沸，迫血妄行，发为鼻蚓。如明龚廷贤寿世保元卷四说：“蝴血者，鼻中出血也，阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故蚓也。”3 .肝火犯鼻：肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，其经脉循抵鼻窍。若情志不舒，肝气久郁化火，循经上逆，或暴怒伤肝，肝火上逆，迫血妄行，发为鼻蚓。如清高秉均疡科心得集卷上说：“有因七情所伤，内动其血，随气上溢而致者。”4 .心火上亢：外感六淫失治，火热壅盛，内传心营；或情志之火内发，亦致心火亢盛。心主血，心火亢盛，迫血妄行，发为鼻蚓。如诸病源候论卷十说：“心主血，肺主气而开窍于鼻，邪热伤于心，故佃。”5 .肺胃郁热熏鼻：饮食不节，嗜食醇酒厚味，以致肺胃积热，循经上逆于鼻，灼津损

13、络，发为鼻蚓。6 .阴虚鼻窍失养：久病失养，热病伤阴，素体阴亏，劳损过度，以致肺阴不足，或肝肾阴虚，鼻失濡养，阳络受损；甚则肝不藏血，水不制火，虚火上炎，灼伤阳络，发为鼻1。如明张介宾景岳全书卷三十说：“蝴血虽多由火，而惟阴虚者为尤多，正以劳损伤阴，则水不制火，最能动冲任阴分之血。”7 .脾失统血：脾主运化，为气血生化之源，又司统血。若饮食劳倦所伤，或思虑太过，脾气受损，则气血生化不足，气虚统血失司，血溢脉外发为鼻蚓。【临床表现】症状常为一侧出血。轻者仅鼻涕中带血，较重者，鼻血渗渗而出或点滴而下；严重者血出如涌泉，甚则鼻口俱出。检查找出血点：出血部位大多位于鼻中隔前下方血管丛区。检查时应注意鼻

14、腔黏膜表面特别是鼻中隔前下方血管丛区黏膜有无出血点、干燥、毛细血管扩张、粗糙、糜烂、溃疡及干痂附着等。多数患者易发现出血点。中老年患者鼻出血部位多在鼻腔后部，宜用后鼻孔镜检查，注意鼻腔后部、鼻咽顶部、咽隐窝等部位是否有出血点或黏膜的异常改变。找致蚓原因：主要通过询问病史、诱因、伴随症状，并作必要的局部检查、体格检查和实验室检查等，以明确病因诊断，有利治疗。其常见致蝴原因参第二章第五节“鼻蚓”。【辨证论治】L肺热熏鼻证主证外感热病之中，突然鼻中出血，量或多，血色红赤，鼻黏膜红赤干燥，鼻息灼热。伴发热，咳嗽痰黄，或有咽喉肿痛，或有鼻塞涕黄浊，口渴，尿黄赤，舌质红，苔黄，脉洪数。证候分析外感六淫失治

15、，致肺热壅盛，熏蒸鼻窍，迫血妄行，故见外感热病中，突然出现Iffi血，血色红赤；邪热上盛、迫血，故鼻黏膜红干，鼻息灼热。全身及舌脉所见,为肺热壅盛之证。治法清泻肺热，凉血止蚓。方药黄苓汤去桔梗，加丹皮、白茅根、侧柏叶等。方中黄苓、桅子、桑皮、甘草清肺泻热；连翘、薄荷、荆芥疏风散邪；赤芍、丹皮、麦冬、白茅根、侧柏叶清热凉血止血。伴口渴，加花粉清热生津；大便结，加大黄泻热通便。2 .胃热熏鼻证主证鼻蚓量多势猛，血色深红，鼻黏膜深红而干。伴发热，口渴引饮，口臭，或牙龈红肿、糜烂出血。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数或洪数。证候分析诸经之火，以阳明为最。外感六淫失治，致胃热壅盛，熏蒸鼻窍，迫血妄行，故鼻蚓量多势猛；热极似水，故血色深红微暗；邪热上盛、迫血灼津，故鼻黏膜深红而干。全身及舌脉所见，为胃热壅盛之证。治法清胃泻火，凉血止蚓。方药调胃承气汤合犀角地黄汤加减。汤液本草说：“朱（肱）氏云，瘀血入里，若Iffi血吐血者，犀角地黄汤,乃阳明经圣药也。”调胃承气汤（甘草、芒硝、大黄）泻火通便；犀角地黄汤（水牛角、生地、赤芍、丹皮）清热凉血，二方合用共奏清胃泻火，凉血止血之效。热盛伤津伤阴者,可