麻风病密切接触者检查登记表.docx
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麻风病密切接触者检查登记表麻风病患者信息姓名:性别:出生日期:接触者信息姓名:性别:出生日期:现住址:接触者与患者的关系:接触月数:(指接触者与麻风病患者确诊前接触的月数)接触频率:(长期同住不同住)检查信息应检年份:皮肤检查结果:神经检查结果:检查结果:检查日期:检查医生类型:接触者联系方式:
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