高血糖的精细分型与精准治疗2024.docx

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1、高血糖的精细分型与精准治疗2024摘要世界卫生组织糖尿病病因学分类系统（1999）是目前应用最广泛的分型系统，如果考虑生物标志物、基因型和遗传风险等因素，应将糖尿病进一步细分为更多类型，现有的糖尿病分型不能完全满足临床需要，需要更加简单有效、对临床治疗有直接指导意义的糖尿病分类方法。该文梳理高血糖的定义及流行病学，对国内外目前已有的各种分型方法进行回顾总结，并在此基础上结合前期的临床研究结果和诊疗经验，提出一个基于现有分型法的邹氏高血糖精细分型法，把高血糖分为应激性高血糖、糖尿病前期和糖尿病3种状态，再根据糖尿病的不同特征进行精细分型，以期为后续临床实现精准治疗提供参考。糖尿病已成为全球范围内

2、患者数量增长最迅速的非传染性疾病，对其精确预测、诊断和治疗以达到控制目标一直是医学界共同的心愿。世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO瞧尿病病因学分类系统（1999）是目前应用最广泛的分型系统，如果考虑生物标志物、基因型和遗传风险等因素，应将糖尿病进一步细分为更多类型，以产生可能更有利于确定治疗方案的分类方法。2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）患者是糖尿病患者中最主要的群体（超过90%）,在临床特征、进展和并发症风险方面具有高度异质性，鉴别诊断往往也具有挑战性，很多不符合其他糖尿病分类标准的糖尿病常常被诊断为T2DMo糖尿病是一种多

3、因素疾病，是遗传和环境风险因素共同作用的结果，现在的糖尿病分型不能完全满足临床需要，因此，我们需要一种简单有效、对临床治疗有直接指导意义的糖尿病分类方法。基于此，我们对国内外目前已有的各种成熟分型方法进行总结和综述，并结合前期的临床研究和诊疗经验，提出一套基于现有分型法的新的高血糖精细分型方法，以期为后续临床实现精准治疗提供依据。一、高血糖的定义及流行病学我国成人的正常血糖是指空腹血糖(fastingbloodglucose,FBG)6.1mmol/L糖负荷后2h血糖7.8mmol/U1糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinA1c,HbA1c)6%o而美国糖尿病学会(America

4、nDiabetesAssociation,ADA)最新标准则定义为FBG5.6mmolL(100mg/dl),糖负荷后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl),HbA1c5.7%2o两国的血糖值有所差异,这与人种、地域、饮食习惯和环境都密不可分。血糖超过正常值就是高血糖，临床上包括糖尿病前期、应激性高血糖和糖尿病3种状态。糖尿病前期影响着美国1/3的成年人和全球约7.57亿人3,每年约5%10%的糖尿病前期患者会进展为糖尿病。2017年全国流行病学调查数据显示，中国糖尿病总患病人数为1.298亿，患病率达12.8%4;糖尿病患者的医疗支出约为非糖尿病患者的1.4倍5o二、糖尿病分型回顾糖

5、尿病分型主要包括1999年WHO的分型、2019年WHO的分型、糖尿病分型诊断中国专家共识分型和LeifGrooP糖尿病分型等（图1）,其中国际上广泛使用的糖尿病分型是1999年WHo的分型6,也有不少学者更倾向于应用2019年WHO的分型702022年中国学者制定了糖尿病分型诊断中国专家共识，提出分型建议82018年瑞典学者LeifGroop团队打破了原有1型糖尿病（type1diabetesmellitusfT1DMT2DM和1.5型糖尿病的传统，基于6项指标对初诊糖尿病患者进行聚类分析，将糖尿病分为5种亚型906项指标分别包括存在谷氨酸脱竣酶抗体（glutamicaciddecarbox

6、ylaseantibody,GADAX诊断时的年龄、体重指数（bodymassindex,BMI1HbA1cs稳态模型2评估B细胞功能（homeostasismodelassessment2-,HOMA2-X稳态模型2评估胰岛素抵抗指数（homeostaticmodelassessment2ofinsulinresistance,H0MA2-IR这个分型方法对临床诊疗有一定的指导意义,但分类过于复杂,参数H0MA2-,H0MA2-IR需要使用繁琐的计算公式和聚类分析软件对患者进行分类，在临床工作中较难实施，止匕外，他们对轻度和严重的界定范围模糊未量化，临床上不好判断,当使用不同的纳入标准、替代

7、变量或较低质量的数据时，这种聚类方法是否可以产生可靠且可比较的结果尚不清楚。三、邹氏高血糖精细分型法WHO分型应用多年，可以指导临床处理高血糖相关性疾病，但以上分型不够精细，不利于对高血糖进行精准治疗，有必要探索出一套高血糖的精细分型，临床医师据此实现精准治疗。因此，我们根据循证医学证据，结合国内外广泛的糖尿病分型系统，提出一种新的高血糖精细分型，命名为邹氏高血糖精细分型法，把高血糖分为应激性高血糖、糖尿病前期和糖尿病3种状态。(一)应激性高血糖应激性高血糖是指机体在应激状态下(如严重创伤、烧伤、重症感染、心脑血管意外等)血糖一过性升高的一种病理生理现象，一旦急性应激消除后，血糖会恢复正常。诊

8、断五要素包括:(1)有应激因素，无糖尿病病史；(2)FBG7.0mmol/L2次随机血糖111mmol/L(3)HbA1c6.5%;无症状则不同时间2次检测满足上述血糖标准的任一条7o1 .特殊类型糖尿病：（1）单基因糖尿病：是由单个基因的1个或多个变异引起的遗传性疾病，约占所有糖尿病的3%,具有广泛的异质性，主要包括胰岛B细胞功能缺陷型和胰岛素作用缺陷型两大类8,包括新生儿糖尿病、青少年发病的成人型糖尿病（maturityonsetdiabetesoftheyoung,MODY线粒体糖尿病和自身免疫单基因糖尿病。由于具有单个基因变异引起的特点，使得精准医疗成为可能，具有某些特定基因缺陷的患者

9、可能更适合某种特定药物，如MoDY和杂合子HNFlA或HNF4A基因突变的患者对磺版类药物高度敏感210(2)继发性糖尿病：胰源性糖尿病：胰腺广泛损伤后可能会引起胰源性糖尿病，包括急性和慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺切除术后等，其中胰腺炎后糖尿病(post-pancreatitisdiabetesmellitus,PPDM)是最常见且重要的一类胰源性糖尿病，是成人新发糖尿病的第2大常见原因，仅次于T2DM22LPPDM的病理机制十分复杂，目前尚不完全清楚，可能与胰岛细胞数量减少、自身免疫反应、局部或全身炎症反应以及胰岛素-肠促胰岛素轴的改变有关23L通常可以使用二甲双服和胰岛素来治疗24,此外，胰

10、酶补充剂也广泛应用于治疗PPDM22,胰腺切除术后PPDM患者还可采用自体胰岛移植的方法25o内分泌疾病性糖尿病：内分泌疾病如皮质醇分泌增多症、嗜铝细胞瘤、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等引起糖皮质激素、肾上腺素、甲状腺激素、生长激素等异常增高，导致血糖升高26o库欣病的糖尿病患病率为40%45%,肢端肥大症人群的糖尿病患病率约为27%27o糖皮质激素会降低胰岛素敏感性，减少胰岛素分泌。此类型的继发性糖尿病患者需要首先治疗原发病，随着原发病得以缓解，血糖也会随之下降。其他继发少见糖尿病：包括药物或化学品相关性糖尿病、感染相关性糖尿病、罕见免疫介导性糖尿病、遗传综合征相关性糖尿病等。2.T1DM:

11、多数是自身免疫性疾病，部分为非自身免疫的破坏所致，其特征是由于佟田胞破坏导致胰岛素产生绝对不足。T1DM首选胰岛素注射治疗，干细胞和胰岛移植也显现具有一定疗效28o（1）自身免疫型（IA型）：B细胞出现自身免疫性破坏，起病时间通常难以发现，是由胰岛细胞、GADA.胰岛素和酪氨酸磷酸酶样蛋白的特异性自身抗体破坏细胞引起的29,可采用胰岛素以及免疫调节方法治疗。（2）特发型（IB型）：指那些具有T1DM征象但各种胰岛自身抗体阴性的TlDM,在儿童和青少年中发病率较高。Vipin等30报道了110例年龄18岁的TlDM患者，发现近30%的印度患者在T1DM发病时,胰岛抗体均呈阴性。目前特发型TlDM的机制尚不清楚。此类患者需要注射胰岛素替代治疗或进行胰岛移植。（3）暴发型（IC型）：是TlDM的一种亚型，其佟田胞在几天或1周内被破坏，极易引起严重的糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKAX暴发型T1DM是包括日本在内的东亚国家T1DM的常见亚型，西方国家很少见31o韩国新诊断为T1DM的患者中，暴发型T1DM的患病率为3.2%29o诊断标准如下:DKA症状严重血PH值6.9;空腹血糖16mmol/L,HbA1c8.7%,空腹C肽0.3g