神经性厌食症病人的护理.docx

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1、神经性厌食症病人的护理神经性厌食症（AnoreXiaNervosa,AN）是一种以病态的对肥胖的恐惧、体像障碍（body-imagedisorder）过分追求苗条为特点的一种进食障碍，其表现涉及生理、行为及心理活动各个方面。此类病人大多数为年轻女性，起病年龄通常在1030岁之间，其中85%左右在1320岁之间起病，高峰年龄为1718岁。病人一般开始时只是普通的节食，之后出现失控，其核心的心理特征是特有的关于体型和体重的超价观念。病人可能对自己的身体有歪曲的体象，即使体重过低仍认为自己太胖。为了追求苗条，病人可能采取节食、禁食、引吐、过度运动、滥用泻药等方式。【病例】病人HY,女性，16岁，高一

2、学生，持续节食，伴频繁暴食并引吐、消痍、频繁晕厥、闭经、成绩下降、社交退缩、情绪低落，持续1年余。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时1 .诊疗情况据病人家属介绍，病人性格内向，敏感，自尊心强，上小学时学习成绩一直是班里前三名，一直是班里的班长。在上小学时，病人体型较胖，曾被班里的男同学取笑，为此气恼，但从未向家人和老师提及，仅对自己的好朋友哭诉过。到了初二时，病人的发育速度较快，体重（75Kg）和身高（170Cm）明显增加，出现第二性征、初潮，班里的男同学给起了“傻大个”的外号，为此经常哭泣，学习成绩开始下降，从前五名下降至十八名。病人上网搜索减肥方法，开始每日节食，早饭不吃，晚上仅吃一个萍

3、果，不吃薯片、肉类（尤其是肥肉），其间偶尔出现几次暴饮暴食，进食后自行催吐，每天下课后在学校坚持跑5000米。持续一年后，病人体型明显改善，体重降至55Kg,身高长到172cm,班中同学对其刮目相看，部分女同学也开始效仿，病人为此感到骄傲，此时病人的成绩也有所提升（升至前十名）。进入初三后，学习压力开始增加，病人依旧节食并坚持长跑，体重降至48Kg（身高173cm）o偶尔在上课时出现晕厥，出现闭经，记忆力下降，学习吃力，家人曾带病人在综合性医院就诊，检查结果未见明显异常，医生建议增加营养摄入，停止节食。病人对医生的建议并不在意，诉对自己的体型并不满意，认为再瘦一点更好，坚持自己的减肥计划，家人

4、并未在意。初中升高中考试，病人只考了520分，只能上周边一般的高中，病人为此情绪低落，自责，每日哭泣，不愿意见人，拒绝进食，家人反复劝说下能进食一点，待家人离开便悄悄吐了。临近开学，病人的体重已降至40kg,病人有时趁家人不在大量进食薯片、炸鸡、牛奶，进食后又自行引吐，并使用泻药清理肠道。开学时，病人的体重已降至39kg,病人感觉到新同学都用异样的眼光在看自己，不愿意与自己交往，病人上课时不能集中注意力、记忆力差、经常独自哭泣，不愿意上课，不肯见外人。家属一旦要求病人多吃点，病人就以死相逼，家属无奈只好放弃。家属曾带病人求治多家综合医院，病人均不接受治疗，也拒绝去看心理医生，甚至为此出现自伤行

5、为，将自己的手腕割破，家属无奈之下通过110将病人强制送入精神科医院诊治。入院时，病人在多人强制下步入病房，接触不合作，情绪激动，表情愤怒，大呼“我没有病,你们别害我给予I级护理。生命体征:体温35.8、脉搏60次/分、血压90/5OmmHg、呼吸18次/分，意识清楚。病人已连续7天未排大便，每日小便量少，生活尚可自行料理。既往史：无重大躯体疾病史，无传染病史家族史：两代三系无精神异常史个人史：母亲孕期体健，足月顺产，幼时生长发育正常，7岁入学，学习成绩一般。体格检查及实验室检查：病人消瘦面容，舌苔厚，双乳扁平，可见心尖搏动，舟状腹，皮肤弹性差,左手腕部可见一4Cm的疤痕,指甲纵纹多无光泽,B

6、MI13.03；生命体征:体温35.8C、脉搏60次/分、血压90/5OmmHg、呼吸18次/分；神经系统未见异常；实验室检查：WBC3.2*109L,K+3.lmmolL,Na+130mmolL,Hb8gL,血清总蛋白50gL精神检查：病人意识清晰，接触被动，哭泣，语音语调低，害怕体重增加，诉“我只是想减掉身上多余的脂肪，我没病”，未发现幻觉、妄想，智力正常。诊断：进食障碍神经性厌食2 .护理评估大多数神经性厌食症病人不愿意到精神科就诊，因此，护理人员评估过程中首先要和病人建立良好的治疗性沟通关系，仔细倾听病人的观点，理解病人的行为和顾虑。护士应该收集关于疾病进展的完整病史，了解病人目前的进

7、食和控制体重的方式，还有病人对体重的看法，必要时还需要与病人的家属进行沟通。此外，还需要专注病人的情绪，尤其是抑郁症状，评估病人的营养状况，生活自理能力，是否存在强迫症状。同时，关注病人的血常规和血生化检查结果，病人的排泄情况。(1)生理评估：了解病人通常一天吃什么，她试图限制饮食到何种程度；她进食有模式吗，该模式有无变化，进食是否仪式化；她回避特殊食物吗，如果是，为什么；她限制进食液体食物吗；她暴食吗，暴食是计划中的吗，如何开始的，怎样结束的，多久发生一次：她自我引吐吗，如果是，她是怎样做的，她吐血吗，吐后她喝大量的水清洗吗；她服用泻药、利尿剂、催吐剂、食欲抑制剂吗，用后有什么效果；她咀嚼并

8、吐掉食物吗，她每次禁食的时间有多长；在其他人面前她进食吗：她锻炼吗，每次锻炼的程度如何。（2）心理评估：她节食的动机是什么；当她饥饿或急于进食时的体验是怎样的；她在节食或暴食引吐、锻炼时，是否感觉到失控，是否有成就感；她对体重增加的感受是什么；她认为自己的理想体型是怎样的，目前的体型与理想体型之间有哪些差距；如果别人说她太瘦了，她会有什么样的感受：病人是否存在情感低落；她有犯罪感或自我厌恶感吗，如果有，是什么原因导致她产生这种感觉的；她有无自杀/自伤的企图；她对治疗的态度如何；她对未来有何打算。常用的评估量表包括：焦虑自评量表（SAS）,明尼苏达多项人格测验（MMPD,症状自我评定量表（SCL

9、-90）,自知力与治疗态度问卷（ITAQ）,护士用自杀风险评估量表（NGASR）o（3）社会评估：她愿意和谁一起讨论节食/体重的问题，她周围的朋友是否有类似的问题；她目前的社交状况；她是否感受到父母的担忧，她父母对病人目前的情况持何种态度；她父母或她的朋友对她关注吗；学校的老师和同学会如何看待她的问题。3 .思维提示（1）营养失调（低于机体需要量）：BMI13.03,皮肤弹性差，贫血，血清总蛋白低于正常范围（2）便秘：入院前一周内未排便（3）自我形象紊乱：体型消瘦，仍坚持减肥，认为只有减掉身上的所有脂肪才算完美（4）焦虑/恐惧：过分担心自己的体重会增加，与新同学相处感觉紧张，新的住院环境，面临

10、强制治疗的可能（5）有自杀/自伤的危险：手腕有自伤疤痕，不接受强制入院治疗，担心被强制喂食（6）无自知力，遵守治疗方案无效：多次就诊无效，不认为自己的行为超越了正常人理解的范围（7）不合作：无自知力，愤怒，拒绝接受治疗（8）社交孤立：抑郁，自卑，不愿意接触他人，感觉同学们不愿意与自己交往（9）知识缺乏：缺乏正常人的审美观，以自我感受作为减肥的标准4 .护理思维与实施方案此时病人处于不合作状态，对精神科住院环境的陌生感以及担心被强制治疗、强制喂食，存在明显的焦虑、恐惧及无能为力感。因此，此阶段的护理思维与实施方案重点是：（1）介绍环境，介绍医护人员，简单介绍此次住院的目的；（2）倾听病人的感受，

11、了解病人的动机，建立良好的治疗性护患关系；（3）遵医嘱逐渐增加病人的营养摄入：（4）通过风险评估，保证病人的安全；（5）通过合理认知和健康宣教，帮助病人重树自我形象；（6）提供社交技能方面的宣教。营养失调（低于机体需要量）BMI13.03；贫血；皮肤弹性差，血清总蛋白低于正常值护理目标：2周后病人的体重增加2Kg,能按医嘱每日进食护理措施：1 .介绍住院环境，介绍主管医生与责任护士，介绍治疗的过程与重要性2 .倾听病人对节食的感受，掌握病人节食的动机以及病人对形体审美的观点，建立良好的治疗性沟通关系。3 .按医嘱给予开始给予少量流质饮食，前三天每日三次，每次20Oml左右；46天给予流质饮食，

12、每日5次，每次200ml；79天后三餐改为半流饮食，每次34两，增加水果摄入；第10天开始改为普食。同时，按需给予胃肠外营养，补充电解质4 .如病人拒食可以先行劝说，必要时在家属知情同意的前提下遵医嘱给予留置胃管，通过胃管进食。5 .与心理医生一起寻找节食过程中的心理动机冲突，按动机访谈的方式帮助病人纠正认知过程中的误区。6 .当病人意识到需要改变目前现状时，与病人建立进食行动契约，当病人出现积极行动时，及时给与鼓励和肯定。7 .观察病人在进食后的表现，倾听病人的感受，警惕病人入厕引吐。为防止病人自行引吐，在进食前请病人提前排空二便，进食后在病室观察I小时。8 .每日测量体重与腰围，评估皮肤营

13、养状况患者入院前一周内未排便护理目标：病人入院一周内能自行排便，一周后形成/规律的排便护理措施：做好排便护理。1 .通过叩诊、触诊检查病人的结肠区域是否存在粪便郁结，了解病人在过去7天内是否出现过便意2 .如存在粪便郁结，则遵医嘱给予人工协助排便，可口服2030ml石蜡油或者使用甘油灌肠剂3 .讲解规律排便的重要性，取得病人的配合4 .早晨起床后30分钟内，嘱病人空腹饮温水300500ml,之后如厕5 .在病人的饮食中增加不可溶膳食纤维的含量，如绿叶菜、芒果等6 .指导病人掌握腹部按摩的方法，以肚脐为中心，自下而上顺时针按摩腹部6.进行适当的运动，如每天20分钟左右的快步走自我形象紊乱护理目标

14、：病人能对自身的形体进行客观的评价，能接受健康美的理念护理措施：做好心理护理与健康宣教1 .掌握病人的审美观以及病人节厌食的动机、病人在持续节食减肥过程中心理变化2 .引导病人回忆其同学、老师、家人对其持续减肥的态度变化，病人对这种变化的感受3 .与心理治疗师一起对病人厌食的动机冲突进行分析,指导病人对厌食的利弊进行评价4 .与病人一起讨论什么是健康美，讲解健康美的相关知识，强调“健康才是美”的理念5 .关注病人的情绪变化，尤其是焦虑和抑郁体型消瘦，仍坚 持减肥，认为只 有减掉身上的所 有脂肪才算完美6 .帮助病人重塑符合健康美的自我形象，与病人一起制定达到健康美的目标值，如体重达到50kg、

15、皮肤有光泽、月经周期规律等。7 .正性的自我对话：正性的自我对话可以增加病人的自我认同感。如1”这才健康美，我可以做到”、“我可以控制”、“吃饭是一件非常普通的事情，我不需要罪恶感”等。病人甚至可以将这些正性对话写下来，随身携带。焦虑/恐惧过分担心自己的体 重会增加，与新同 学相处感觉紧张， 新的住院环境，面 临强制治疗的qJ能有自杀/自伤的危险手腕有自伤疤痕，不接受强制入院治疗，担心被强制喂食3.帮助病人及时发现躯体症状先兆，酌情提供安抚,6.反复强调病人的能力和优势，鼓励病人敢于面对内护理目标：病人的焦虑/恐惧情绪缓解。护理措施：进行情绪疏导，提供心理支持1 .为病人提供心理支持：倾听病人的感受，鼓励病人进行情感表达，介绍病区病人、工作人员以及未来的治疗过程，解释强制治疗，取得病人的合作，为病人提供安全保证。2 .在病人因躯体不适而痛苦时要注意倾听，酌情陪伴并帮助病人减轻或解除不适。避免过分地提供照顾。4 .帮助病人学习放松技巧：如冥想、气功、太极拳、渐进性肌肉松弛训练、呼吸放松等都是十分有效的方法。放松训练可以让病人感受肌肉的紧张和放松的状态，使病人头脑更加清醒，注意力更加集中和保持良好的想象力，减轻焦虑情绪。5 .增加活动：增加活动可以通过放松肌肉、