最新：ESC急性冠脉综合征管理指南2023.docx

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1、最新：ESC急性冠脉综合征管理指南2023ACS的流行病学急性冠状动脉综合征包括一系列疾病，包括近期临床症状或体征发生变化的患者，伴或不伴12导联ECG变化，伴或不伴心肌肌钙蛋白浓度急性升高。ACS通常根据就诊时的ECG和是否存在肌钙蛋白升高分为UA、NSTEMI或STEMIoSTEMI的发病率正在下降，而NSTEMI的发病率正在上升。虽然ACS的流行病学存在一些性别差异，但女性和男性从侵入性和非侵入性管理策略中获得同等益处，并且通常应进行类似的管理。5个Think概括了ACS处理新指南指出，急性冠脉综合征（ACS）应为视为一个包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高

2、心肌梗死（STEMI）的连续疾病谱。本次指南用5个Think概括了ACS处理的主要内容：1初始评估时考虑到异常心电图（AbnormalECG）、临床背景（Clinicalcontext）及患者稳定性（Stablepatients）,即ACS2 .考虑侵入性处理策略,对于STEMI患者行急诊PCI或溶栓策略（无法及时行PQ术）,对于超高风险的Nstemi-Acs行即刻血管造影及必要时pci术,对于高风险Nstemi-Acs,应行早期血管造影（24小时）。3 .考虑抗栓治疗，抗血小板治疗和抗凝治疗。4 .考虑血运重建，基于患者临床状态、有无合并症以及疾病复杂程度选择血运重建方案（PCI或CABG）

3、,以完全血运重建为目标，同时可以考虑腔内影像学和或血管内生理学指导血运重建。5 .考虑二级预防，包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况。ACS encompasses a spectrumNSTEMlUmubte ang)tu初始评估时考虑到“ ACSr高风险NSTEACSSTEMl即珈hsBp0康专It单般24卅值（如累无法及时Pa）考虑抗栓治疗考虑侵入性处理 超H风险NEsTEACS抗血小板治疗抗凝治疗问目匹舔P2Y12HJtm遇肝素 低分子肝索比馒这Jl达肝姿第考虑血运重建以完全血运建为目标者虐嚼暨指导血CABG0曾内金对学考虑二级预防心膑黛心理状况Jesj有些患者ST不抬高

4、，亦有可能存在冠脉闭塞具有极高危NSTE-ACS患者需要立即冠脉造影根据情况进行冠脉介入治疗PCI;高危NSTE-ACS患者应24小时内血冠脉造影。通过心电图诊断持续性冠脉闭塞有挑战性尽管有些患者没有ST段抬高,但某些病例心电图可以提示持续冠脉闭塞（或严重缺血），需要立即进行再灌注治疗。可参加下图。虽然超过三分之一的NSTE-ACS患者的心电图可能正常，但特征性心电图异常提示ACS。这些心电图异常包括ST压低和T波改变（尤其是双相T波改变）,或负向T波（Wellens征,与严重的左前降支近端狭窄有关）。（下图为非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的心电图异常）不提倡即时检测（POCT）指南建议使

5、用高灵敏度检测而不是低灵敏度检测，因为高敏肌钙蛋白成本低，提供更高的诊断准确性。目前使用的大多数即时检测（POCT）不能被视为高灵敏度检测。POCT的优势是时间更短，但被较低的灵敏度、较低的诊断准确性和较低的阴性预测值所抵消。冠脉CT:非一线手段但有特殊价值根据临床表现，CT通常是排除其他可能危及生命疾病的首选，例如肺栓塞或主动脉夹层。冠脉CT对于怀疑持续急性冠脉闭塞的患者无意义，对这些患者急诊冠脉造影应优先考虑。该指南不推荐使用冠脉CT作为疑似NSTE-ACS患者的一线影像学检查。但对于CTn和心电图不确定的患者有意义。冠脉CT正常具有较高的阴性预测值，可以排除ACS,并且与良好的临床结果相

6、关。出院的患者冠脉CT可以识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。冠脉CT还可用于低风险NSTEMI患者的风险分层。此类患者如果被发现患有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病，则可能不需要冠脉造影。心脏磁共振有特殊价值在诊断不确定性的情况下，心脏磁共振对于确定心梗的诊断具有特殊的临床价值。除其他鉴别诊断外，磁共振还可用于识别罪犯血管区域、确认心肌炎或应激心肌病的诊断。对于经血管造影后诊断为非梗阻性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)的患者具有特殊价值，并且是评估左室血栓的金标准。新增40条建议指南新增40条建议，新增了抗血小板替代方案的一些建议，尤其是突出了P2Y12抑

7、制剂的优选地位。另外大家非常关注的ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略都给出了详细的建议；值得注意的是，指南对最佳治疗下再发性心血管疾病事件、特别是其他危险因素未得到充分控制的患者推荐小剂量秋水仙碱治疗(11b)o*BMsMMaa*H*e4ihtcbo. ttcA0c*uaa*ftB.IACSlWRAe)4tRrtttt.WtAABMUttAfsf,1lWlltllitN4flra*G*w-*M*woIffftSttHCMItBma. KHl!+ 七dmfL VHrtttB-MM好WeKAV9STfK)不acGBatf*MtMASta*ACS*WM1*M*txzM*aaa)mtMsKH

8、MYCULMVUIVMraxM5ABaBWMJH4la.MBeaAAAQMa网和不IMBy H*UVM. fl9MHMMM*在2017和2020版指南的基础上，新指南更新了8个推荐对于疑似ACS、hs-cTn未升高(或不确定)、心电图无变化且疼痛未复发的患者,应考虑将冠脉CT或无创负荷试验作为初始检查的一部分。(IIa,A),对于至少具有以下高风险标准之一的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：(1)根据当前推荐的hs-cTn确诊NSTEMI;(2)动态ST-T变化;(3)短暂ST段抬高;(4)GRACE风险评分140。(IIarA)对于血流动力学稳定、无持续ST段抬高（或同等情况）的患

9、者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。（11I,A）接受急诊PCIz血液动力学稳定的多支血管病变的STEMl患者，建议在PCI手术期间或45天内进行完全血运重建（IA）。当超声心动图不理想/不确定时,可以考虑心脏磁共振成像。（11b,C）对于持续高血糖的ACS患者应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。IfBttNSnACSAlKfJUiaaa . c *ax*Mi. anwnM” IttfevccrwNttsn bCSlftu,1f 0 MWAOAflM: * 力N5U: e wMa s%flMraM; mTJIR CAAC(ABW#140FtMSUi AIUIttderate e”

10、力 ff*aF7MM km *立,，. taw*vewflus. mim*aax. 9大眉“彳,北am，, snaajt. .Mft. 曰 (*： B6J(*I事54L *M,力R力WK1 力盒金1KfC*SABVfllmTfMB. CMflMfftMmai 1B0mHU VMCS. ” Mftlt. 力金望x*M4 AenittRaea*口子力支AeTttMHI nMAaa2. 虹“W4RW ftftPZ2MM:VVtiKmM. u*vu* BMMNfflMS. MTcg ：7M JUItK*， cAMffta*vnwMttKKAMRYaUTa4M2-l. XZf角h Aae： BSCMdf

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