最新中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南.docx

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1、最新中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南摘要中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是由中华医学会儿科学分会血液组、中华儿科杂志编辑委员会于2020年5月共同发起，在高质量国际循证指南基础上，采用ADAPTE方法对近十年儿童ITP指南进行全面检索、评价、遴选和整合，增加了中国高质量证据并遵循现有指南改编理论框架形成的改编指南。本指南涵盖了有关儿童ITP诊断和治疗方面的12个临床问题,形成24条推荐意见，旨在指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗实践。儿童原发性免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）是指儿童期发生的一种获得性、

2、免疫性、以无明确诱因的孤立性血小板计数减少为主要特点的出血性疾病，主要发病机制是机体免疫失耐受，介导了血小板免疫破坏及生成不足。儿童ITP年发病率为（1.65.3）/10万,诊断为排他性，临床异质性较大。虽然我国于2013和2019年发布了2部儿童ITP专家共识，但尚无基于循证的临床实践指南。2019年国际权威机构连续发表了2部高质量指南，即2019版”原发性免疫性血小板减少症研究和诊治的国际共识报告（InternationalConsensusReportJCR）及美国血液学会（AmericanSocietyofHematology,ASH）免疫性血小板减少症指南，它们基于最新的循证证据，对

3、工作组专家遴选出的儿童ITP诊治临床问题给出了最新的推荐意见。虽然是高质量循证指南，但由于存在文化、社会背景、资源、种族及患儿或监护人偏好等因素的差异，国际指南无法直接应用于我国临床实践，需要整合来自中国的循证证据、参考中国临床专家意见，同时遵循指南改编规范的方法，对现有国际权威指南进行恰当改编，为我国儿童ITP诊疗工作提供有力帮助。中华医学会儿科学分会血液学组和中华儿科杂志编辑委员会2020年5月共同发起,采用ADAPTE方法，遵循现有的指南改编理论框架制订了中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）（以下简称本指南）,以指导和规范我国儿童ITP的临床诊疗决策。本指南完

4、成计划书后于国际实践指南注册平台注册，注册编号：IPGRP-2020CNo77。本指南的目的制订本指南旨在为中国儿童ITP的临床诊断和治疗提供循证依据，规范我国儿童ITP临床诊疗决策，为临床实践提供证据支持。本指南的目标人群本指南适用于1月龄至18岁的原发性ITP患儿，不适于继发性ITPx新生儿ITP和非免疫原因所致血小板减少症患儿。本指南的使用人群各等级医院从事儿科疾病相关工作的临床医生、卫生决策人员和相关科研工作人员为本指南的使用人群。相关专业术语一、与ITP诊断相关专业术语及定义1.ITP:免疫因素所致的血小板减少，此处特指原发性ITP（即未找到明确致病原因的ITPl2.ITP典型表现：

5、临床表现仅有出血症状而无发热、消瘦、黄疸等；体征仅有皮肤、黏膜出血而无肝、脾、淋巴结肿大和骨骼、组织畸形等；实验室检查仅有血小板减少伴或不伴可明确诊断的缺铁性贫血或失血性贫血，无白细胞计数和分类异常，外周血涂片血细胞形态未见明显异常；无不明原因紫魔病史及血小板减少等出血，麻病家族史。3.生活受到疾病干扰：即ITP患儿或监护人发现如下情况之一，（1）应用儿童ITP特定的生活质量问卷如儿童ITP评估量表（KidsfITPtools,KIT）评估后发现患儿生活质量下降；（2）患儿出现与ITP相关的明显疲劳、乏力等不适；（3）患儿出现与ITP不相关、但来自疾病的过度担心和恐惧等；(4)患儿生活方式因疾

6、病发生明显改变，如不能入托或就学，日常活动受到明显影响；(5)家庭生活方式因疾病发生明显改变：如需要反复就医，监护人无法正常工作；(6)ITP患儿或监护人感到非常焦虑、不安。由于中国现阶段尚不具备大范围开展ITP患儿相关生活质量评估的条件,故本指南以生活受到疾病干扰替代生活质量降低。4.ITP诊断基本要点：(1)至少2次血常规检查示血小板计数减少(100109L),外周血涂片血细胞形态无明显异常；(2)脾脏一般不增大；(3)骨髓检查示巨核细胞增多或正常伴成熟障碍；(4)排除其他继发性血小板减少症。二、与ITP治疗相关专业术语及定义1 .一线治疗:指应用糖皮质激素和(或)静脉注射免疫球蛋白(in

7、travenousimmunoglobulinzIVIG)以提高血小板计数的传统治疗。2 .一线治疗无效：指应用一线治疗药物后早期(1周)和初始(1个月)评估不能达到治疗反应且不能维持治疗反应(6个月)者；或需要长期应用糖皮质激素才能保持反应者。3 .二线治疗：指在治疗ITP时应用促血小板生成类药物、利妥昔单抗或脾切除术这3种治疗中的一种或多种。三、病程分类1 .新诊断ITP:ITP持续时间3个月。2 .持续性ITP:ITP持续时间312个月。3 .慢性ITP:ITP持续时间12个月。四、出血分级及对应的出血程度ITP患者出血分级及对应的出血程度为41）0级为无出血。（2）1级为轻微、微量出血

8、：有少量瘀点（总数100个）和（或）5个小瘀斑（直径3cm）,无黏膜出血。（3）2级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数100个）和（或）5个大瘀斑（直径3cm）,无黏膜出血。（4）3级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活。（5）4级为重度、严重出血:黏膜出血导致血红蛋白下降幅度20g/L,或怀疑有内脏出血。改编指南的制订过程与方法本指南采用ADAPTE方法对现有的ITP相关指南进行检索、评价、遴选和整合，结合中国的文化、社会背景、资源和价值观等因素进行改编，以适应中国国情。同时参考2014年世界卫生组织指南制订手册的主要制订流程。ADAPTE方法包括3个阶段、9个模块和24个步骤。一、

9、准备阶段建立ITP指南改编工作组，包括指导委员会、指南制订工作组等4组，其中指南制订工作组由来自我国11个省市的19名儿童专科医院和综合医院的儿童血液病临床专家及指南方法学家、流行病与卫生统计学专家、专业期刊编辑、2名ITP患者或监护人等相关专业人员组成。初步查询到数十部ITP相关的国际指南,改编具有可行性。同时制订利益冲突管理计划，所有参与人员均签署利益冲突声明。二、改编阶段通过文献调研，对不同级别医生及患儿或监护人访谈，收集、归类、合并临床问题和结局指标，基于研究对象、干预措施、对比措施、结局指标（participant,interventionzcomparison,outcome,PI

10、CO）原则进行构建临床问题。召开线上共识会议并结合指南改编核心成员多次讨论，确定了19个临床问题及其关键重要结局指标初始总反应率（1个月）持续总反应率（6个月I缓解率（12个月生活质量改善情况及不良反应等L检索PubMed.Embase,万方数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库同时检索医脉通、WH0、UptodatesNICE、国际实践指南注册平台等网络资源进行检索和筛选指南。中英文主要检索词分另!J为：nidiopathicthrombocytopeni*/immunethrombocytop*werlhof*diseaseautoimmunethrombocyto

11、peni*primarythrombocytopeni*MMITPH/practiceguidelinesastopicwguidelinesw“guidelineguidancerecommendatiorconsensus”和特发原发免疫血小板减少指南指引共识规范草案。纳入标准为(1)研究对象：1月龄至18岁儿童ITP患儿;(2)干预措施和对比措施：不限定；(3)文献类型：为临床指南、共识、指引、草案、规范。排除标准为(1)针对疾病为继发性、感染相关性、先天性、遗传性血小板减少等X2)外文指南的翻译或解读版本；(3)未能获得全文。源指南的遴选标准为2010年以来发布、考虑综合评估整体质量、

12、指南研究与评价工具IIappraisalofguidelinesforresearchandevaluation(AGREE)instrument11,AGREE11制订的严谨性得分超过70%o采用矩阵表格比较与改编指南临床问题相对应的诊断、治疗推荐意见内容。临床专家和方法学家共同评估检索策略与检索结果、证据选择、证据总结和解释与所支持推荐意见间的一致性，评估指南推荐意见的内容，判断在我国实施的可接受性和可行性，共遴选到3部源指南。根据确定的临床问题结合源指南证据检索时限补充2010年1月至2020年5月的英文诊断证据和2018年1月至2020年5月的英文治疗证据,补充截至2020年5月的中国

13、儿童ITP中文证据,并行文献筛选、资料提取、质量评价,如采用Cochrane偏倚风险评估工具（riskofbias,ROB）评价、病例系列方法学质量评价等工具分别评价纳入随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT病例系列研究的方法学质量，实际质量根据具体临床问题适当调整，重点考虑其关键条目后综合判断，然后对比、整合源指南证据和补充证据。本指南仍采用ICR证据水平与推荐强度分级方法进行证据质量分级。以上过程均至少由培训合格的评估员核对结果并与第三方协商完成。基于每个临床问题对应的源指南推荐意见、综合补充证据与源指南证据，结合我国医疗环境、医疗条件、经济性、可行性，考

14、虑中国患儿或监护人的意愿和价值观（13名ITP患儿或监护人代表参与调查）的基础上，形成改编推荐意见，并阐述改编理由，形成指南初稿。经讨论和评估，在改编过程中对源指南的推荐意见主要进行以下处理并重新描述推荐意见：（1）推荐意见的内容和推荐方向与源指南一致的情况下，采纳源指南推荐意见；（2）推荐意见的内容或推荐方向与源指南部分一致的情况下，改编推荐意见；（3）推荐意见的内容或推荐方向与源指南均不一致时，则不采纳源指南推荐意见，重新梳理，形成新的推荐意见。开展2轮德尔菲调查，召开线上共识会议，讨论、修改、完善并确定改编推荐意见及改编理由，讨论、审定了所有推荐意见的证据水平和推荐意见的推荐等级。三、完

15、成阶段设计调查问卷，从推荐意见的赞同程度、表述清晰性、临床可行性3方面进行适用性调查，共57名临床医生和3名患者监护人完成调查；邀请5名血液病知名专家和1名指南制订权威方法学家对指南行外部书面评审。针对分别获得的99和27条反馈意见，修改、完善，完成指南全文，将19个临床问题最终合并为12个临床问题，报送中华医学会J闲学分会征询意见。通过电子邮件咨询源指南发布者和作者，征求意见并获得版权许可。本指南最后交由指导委员会审定通过并发布。改编指南的临床问题与推荐意见本指南共包括12个临床问题（4个诊断问题和8个治疗问题）,共形成24条推荐意见。本指南沿用ICR采用的证据水平与推荐强度分级方法进行证据

16、质量和推荐强度分级（表1,2%每个临床问题从4方面阐述：本指南推荐意见、补充证据、是否改编及理由（以下简称改编理由1实施说明。一、指南相关诊断问题临床问题1:初次诊断时，具有典型表现的ITP患儿是否需要进行骨髓穿刺涂片检查？本指南推荐意见1：（1）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿，在无需应用糖皮质激素时，不建议常规进行骨髓穿刺（In级证据，B级推荐）;（2）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿应用糖皮质激素治疗前，建议完善骨髓穿刺（m级证据，B级推荐）；（3）初次诊断时，对不具有典型表现的ITP患儿，推荐进行骨髓穿刺（In级证据,B级推荐补充证据：无。改编理由：本指南改编源指南推荐意见。源指南证据为2011ASH中纳