咽喉病证：喉痈的诊疗.docx

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1、咽喉病证：喉痈的诊疗喉痈是因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于喉间，热胜肉腐成痈，是以咽喉部位局限性红肿，疼痛剧烈，吞咽困难，高热等为主要表现的痈病类咽喉病。根据发生部位不同，常见的有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈。喉关痈相当于西医扁桃体周围脓肿，多因风热邪毒壅盛,客于喉关所致，是以发热，咽痛剧烈，吞咽困难，喉关红肿隆起等为主要表现的急性咽喉病。又称骑关痈，以其多发于一侧，又名单喉痈。本病多见于青壮年。里喉痈相当于西医咽后脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉底所致，是以发热，咽痛剧烈，喉底红肿突起，颈项转动不利为主要表现的咽喉病。多发生于小儿。侧喉痈相当于西医咽旁脓肿，多因邪毒壅盛，客于喉旁所致，是以发热，咽

2、痛剧烈，吞咽困难或汤水难下，转颈不利，患侧颌下及颈侧肿胀突起，喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。下喉痈相当于西医急性会厌炎与会厌脓肿，多因邪毒壅盛，客于会厌所致，是以发热，喉痛剧烈，吞咽困难，会厌红肿甚则化脓为主要表现的急性咽喉病。多发于早春及秋末,常见于成人。喉痈大多发展迅速，若失治、误治，或正虚邪胜，可致咽喉肿塞剧痛，吞咽困难，汤水难下，甚或并发急喉风而致生命危险。历史沿革古代对喉痈的最早记载，当属马王堆汉墓出土的五十二病方,始称“瞌睢（疽）”。内经中则称为猛疽，如灵枢痈疽说：“痈发于瞌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，半日死。”隋巢元方诸病源候论三十提出了

3、喉痈之名。喉关痈、里喉痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义O在古代文献中，喉痈多指喉关痈。侧喉痈之名出自中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学。下喉痈之名，始见于杨龙九囊秘喉书（1902年）之“插舌喉痈”中，指须下痈而非本病。下喉痈在古代文献中，一般不属喉痈范畴，而见于喉痹、喉风、乳蛾等病证资料中。如张宗良喉科指掌说：“内肿锁喉风，此症因肺胃两经阴阳相结，内塞不通，外无形迹，喉间痰喘”，可能与本病有关。关于喉痈的病因病理。从文献资料看，主要可分为五个方面，与脾、肺、胃、大肠等脏腑关系密切。其一，因于寒邪，寒郁化热。内经最早从一般痈疽的角度提出：“六腑不和，则留为痈”（灵枢脉度），又说：“寒邪客于经

4、络之中则血泣，血泣则血不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则肉腐，内腐则为脓”（灵枢痈疽）。隋巢元方诸病源候论喉痈候三十说：“六府不和，血气不调，风气客于喉间，为寒所折，气壅而不散，故结而成痈”。又如清吴谦医宗金鉴外科心法要诀说：“喉闭：此证由肝肺火盛，复受风寒，相搏而成。咽喉肿痛，面赤腮肿，甚则项外浸肿，喉中有块如拳，汤水难咽，语言不出，暴起身发寒热。”此处“喉闭”，当属喉痈。其二，因于内热。宋赵佶圣济总录一23说：“肺脾壅热，熏发上焦，攻于咽喉，结聚肿痛，不得消散，热气炽盛，故结成痈。明窦梦鳞疮疡经验全书一亦说:“胃经受热，胃气通于喉咙，故患喉痈。”其三，七情生痈。疮疡

5、经验全书一说：“此毒生喜怒忧思悲恐惊，以伤七情，郁结成痈，毒生喉间。”但此种论述后世论述不多。其四，饮食不节，积热上攻。主要是清代医家提出来的。如尤氏喉科辨证说：“喉痈，因过食辛辣炙燃厚味醇酒，感热而发，属肺。”沈金熬杂病源流犀烛23亦说：“喉痈，喉间红肿而痛，另无形状，由过食辛辣炙燃火酒等物，热极而发，症在胃大肠二经。”其五，因于痰结。清程永培咽喉经验秘传喉症图形针药秘传说：“双喉痈，此症因心肺停受客热，风痰上越脏腑。”明确提出了痰与喉痈的关系，但此处所谓喉痈可能指急乳蛾。喉痈的范畴与分类。古代文献资料中，喉痈重症也属“喉痹”、“喉风”范畴（参见本章喉痹、喉风两节）。明代以前，本病多单称为喉

6、痈、啼疽或猛疽，喉痈的分类主要从明代开始。如疮疡经验全书一中有“积热喉痈”、“七情生痈”（按病因分）、“悬痈”（按部位分）。至清代喉痈的分类则比较繁复。如张赞臣临床经验选编论述部分中指出：“有关喉科书藉中，喉痈的名称很多，范围亦广。凡一切咽喉、舌、上腭及颈、腮、颔部的痈疡都包括在内，根据咽喉经验秘传、喉症全科紫珍集和咽喉秘集等书所载，大体有下述四个方面：1 .以发病原因来分，如伏寒喉痈，积热喉痈等；2 .以局部色泽来分，如大红喉痈，淡白喉痈等；3 .以发病部位来分，如单喉痈、双喉痈、里喉痈、外喉痈、颔下痈、兜腮痈等；4 .以症状来定名的，如肿烂喉痈、锁喉痈、声哑喉痈等。“以上分类法，表面上很清

7、楚，实际上对诊断帮助不大,仅从某一角度来观察，将病因、症状、部位等都掺杂在内，反而混淆不清”正由于此，建国以后，第二版教材中医喉科学讲义将常见的喉痈分为四类，即喉关痈、里喉痈、上腭痈、颌下痈等。喉痈的治疗方法，在古代主要有内治、外治、针灸、擒拿等方法。外治方面又有探吐、吹药、放脓、外敷等等，积累了丰富的临床经验。【病因病理】1 .风热犯咽：外感风热邪毒，肺失宣降，邪壅咽喉；或风热邪毒直袭咽喉，邪毒结聚，气血壅滞，致生痈肿。2 .肺胃热盛熏咽：嗜食辛辣炙燃，肺胃蕴热，复因外感引动，内外热邪搏结咽喉，气血壅滞，热胜肉腐为患。外科正宗2说：“实火者，过饮醇酒，纵食膏梁，叠褥重衾，铺餐辛烈，多致热积于

8、中，久则火动痰生，发为咽肿。”尤氏喉科秘书说：“喉痈，此因过食辛辣炙燃，厚味醇酒,感热而生，属肺病。”3 .正虚毒聚：年老体弱、气血亏虚之人，外感风热之邪，结于咽喉，气血壅滞，化腐成脓，因气血亏虚之体，正气不足，驱邪不力，致痈肿难消难溃。【临床表现】一、喉关痈病史多有慢乳蛾急性发作史。症状咽痛重，偏于一侧，吞咽时尤甚，疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容，表情痛苦，颈部强直,头部倾向患侧。或有流涎、张口困难、语言含糊如口中含物等症。多有发热或高热。检查一侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮盖且被推向内下方。若软腭处明显突起,红晕紧束，伴张困难，表示脓肿已经形成。必要时

9、在隆起处穿刺抽脓可以确诊。同侧下颌角骞核肿痛。鉴别诊断牙胶痈：智齿阻生，张口受限，智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓，红肿可延及腭舌弓，但一般不累及喉核及悬壅垂。二、里喉痈病史小儿多见。多有急性上呼吸道感染或急性传染病史，或咽部异物损伤史。症状起病较急，有畏寒、发热等症。咽痛拒食,吞咽困难，吸奶时吐奶或返流入鼻，有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊，如口中含物，唾眠时有鼾声，呼吸不畅。头常偏向患侧。检查咽后壁隆红肿起，多偏于一侧，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移（彩图12）。就诊时多已成脓。一侧或双侧颈部有拶核肿痛。鉴别诊断结核性咽后脓肿：多因颈椎结核所致，常有肺结核病史。发病缓，病程长。咽痛

10、、咽部梗阻感缓慢出现，因脓肿位于椎前间隙，故见咽后壁正中隆起为主，肌膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。三、侧喉痈病史多有拔牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术、邻近部位痈肿等病史。症状咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，吞咽障碍,语言含糊不清，颈项呈强直状偏向患侧，有时张口困难。全身有发热、头痛，周身不适，随着病情的发展，出现寒战、壮热，体温呈弛张热，汗出，严重时可发生虚脱。检查患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位深，虽脓肿已成而难以触及波动感。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，喉

11、核及腭弓被推向中线，但喉核本身无病变。可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，以明确诊断。喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈下喉痈年龄多见于2035岁成人多见于3个月至3岁小儿常见于10岁以上儿童与成人多发于成人病史急乳蛾病史上呼吸道感染史，特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见无特殊全身症初起多有畏寒发热、头痛，周身不适，体倦等证；若邪热传里，则见高热，头痛重，口臭，胸闷腹胀，大便秘结，小便黄短。小儿症状较重，可有壮热、塘语、甚则抽搐局部颈部强直，头倾向患侧，下颌角处压痛，张口困头倾向患侧，呼吸困难明显，发音不清，睡眠中颈部强直，头倾向患侧，颈侧肿胀及压痛明显，可有张喉痛剧烈，

12、吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊，症状难，语言含糊，口涎外溢打鼾口困难，语言可能不清晰甚则呼吸困难检查一侧腭舌弓及软腭红肿突出。喉核红肿，被推向内下方，悬雍垂水肿被推向对侧痈肿突起于喉底一侧，就诊时多已成脓患侧下颌区肿胀、压痛，喉核及咽侧壁被推向咽中线，患侧软腭水肿会厌舌面红肿或呈球状隆起，或见到黄白色脓点。颌下舞核肿痛四、下喉痈症状起病急，发展迅速，喉痛剧烈，吞咽时尤甚，吞咽困难，语音含糊如口中含物，甚则呼吸困难。多有畏寒、发热或高热。检查口咽部多无异常，间接喉镜下可见到会厌舌面红肿（彩图11）。严重时，会厌呈球状隆起。若脓已成，在会厌舌面可见到黄白色脓点。颌下骞核肿痛。【辨证论治】1 .风热

13、犯咽证主证病初起，咽喉疼痛，吞咽时加剧，咽中痰涎增多，吞咽障碍。检查见患处红肿隆起，散漫无头，触之坚硬感。全身并见发热、恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。证候分析风热邪毒侵袭，搏结于咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛，痰涎增多，局部隆起，散漫无头，触之坚硬感；因肿痛而功能障碍，则吞咽困难。全身及舌脉所见，为肺经风热表证。治法疏风清热，解毒消肿。方药五味消毒饮加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒,消肿散痈；防风、白芷疏风散邪；皂角剌、乳香、没药活血消痈。临证时，若病属侧喉痈，亦可用仙方活命饮加娱蚣、大黄。2 .肺胃热盛熏咽证主证

14、咽痛剧，甚则痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下,饮水易从鼻返流；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物，张口困难，甚至牙关紧闭；颌下拶核肿痛。检查见患处红肿高突,或红晕紧束，局部触之或软。全身并见高热，头痛，口渴,口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数或滑数。证候分析火热邪毒壅盛，灼腐咽喉成脓，故咽喉红肿剧痛，患处高突，触之或软；咽喉因肿痛而功能障碍，则吞咽困难、汤水难下，语言含糊；火热炼津成痰，且吞咽障碍，故咽喉痰涎壅盛；邪毒侵犯颌部，经脉不利，则张口受限,甚则牙关紧闭。全身及舌脉所见，为肺胃热盛之证。治法清热解毒，利膈消肿。方药清咽利膈汤加娱蚣、皂角刺。方中防风、荆芥、薄荷疏表散邪，壮热

15、面赤者可去荆、防；银花、连翘、桅子、黄苓、黄连泻火解毒；牛劳子、玄参、甘草、桔梗宣肺化痰，利咽止痛；大黄、玄明泻热通便，釜底抽薪；皂角刺活血消肿，排脓祛邪；大娱蚣驱风解毒，消肿散结，为治疮疡肿毒之要药。若侧喉痈而见发热夜甚，烦躁不眠，甚或澹语、神昏,舌质红绛，脉数或细数者，多属热入营血，治宜泻火解毒,清营凉血，用清瘟败毒饮加减。3 .正虚毒聚咽喉证主证年老、体弱之人，一侧咽痛，吞咽困难，咽中痰涎多，病程57日以上，局部肿胀隆起高突，但色偏淡或暗红，无鲜活光泽感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄，舌红苔黄，脉数无力。证候分析火热邪毒搏结咽喉，气血壅滞，故见咽喉肿痛，痰涎增多，局部红肿高突；因气虚血亏，正气不足，邪毒虽壅而不盛，故肿处色泽偏淡或暗红，无鲜活光泽感；热邪入里当证见高热，因正气不足，抗邪不力，故发热不高,口渴不甚，且见倦怠乏力；舌脉所见乃热邪入里而正气亏虚之征。治法补益气血，托里排脓。方药黄黄解毒汤加减。方中生黄茂、当归补益气血,扶正托毒；玄参、银花、蒲公英、黄苓、赤芍清热解毒，利咽