产时Ⅱ类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023.docx

《产时Ⅱ类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产时Ⅱ类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023.docx（14页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、产时11类胎心监护图形宫内复苏方法的评价2023【摘要】产时电子胎心监护是一种评估胎儿宫内状态的手段，11类监护图形是可躺台心监护图形，在临床常见，表现形式多样，且不典型，提示胎儿在宫内可疑窘迫，对于该类图形，需正确识别和解读，进行必要的临床干预(如宫内复苏)及后续的再评估。本文重点介绍各种宫内复苏方法及对各种复苏方法的评价。【关键词】口类胎心监护；宫内复苏电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)是一种评估胎儿宫内状态的手段，在全国各级助产医疗机构中已广泛使用。目前国内外相关指南及专家共识都提出，对产时胎心监护图形实行三级评估及管理1-20一、什么是产时U类胎

2、心监护图形？产时EFM根据产程中胎心监护图形的特点分为I类、II类和In类。I类胎心监护：胎心基线率110160bpm,基线变异625bpm,无变异减速及晚期减速，有或无早期减速及加速。I类胎心监护图形，提示胎儿在宫内状态良好，不需要特殊干预，后续按照产科情况常规处理3oIn类胎心监护为出现以下彳土可一项：(1)基线变异缺失伴以下任一项，包括反复性晚期减速、反复性变异减速和胎JUlL动过缓；(2)正弦波形。11I类监护为异常的胎心监护图形，提示胎儿在宫内酸碱平衡状态被打破,胎儿缺氧性酸中毒的风险增加4,必须立即宫内复苏，尽早终止妊娠，避免发生产时胎儿死亡，减少远期神经系统损伤可能。所有不符合I

3、类或11I类的胎心监护即为口类胎心监护。11类胎心监护是可疑胎心监护图形，在临床常见，表现形式多样且不典型。多种原因所导致的孕妇缺氧、胎盘血流灌注不足或胎盘功能减退，如长期平卧、宫缩过频或过强、脐带受压、分娩镇痛后的低血压及低血容量状态,以及胎盘早剥等都有可能导致临床上出现产时U类胎心监护，提示胎儿在宫内可疑窘迫，需仔细识别，寻找病因，积极干预，但预后不确定。及时识别并正确处理产时U类胎心监护，可以降低不良妊娠结局的发生。经过积极处理的11类监护图形，可能转变为I类图形，也有可能持续11类图形，甚至转变为In类图形，此类图形的胎儿被认为是最难评估和处理的。在对各种II类胎心监护图形的观察中，胎

4、心加速(包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异是否存在，对于胎儿体内酸碱平衡是否正常有很高的预测价值，可以用于指导临床干预。因此，正确识别和解读产时11类胎心监护图形，进行必要的临床干预（如宫内复苏）及后续的再评估，对妊娠结局有重要意义。二、为什么要进行宫内复苏？胎心电子监护是对胎儿中枢神经-心脏调节系统功能的一个监护窜气自母体转移到胎儿的过程中，母胎循环、胎盘循环及胎儿循环中任可一个环节出现问题，都可能导致胎儿在母体内不能进行充分的气体交换，导致产程中出现11类胎心监护图形。如孕妇缺氧状态导致母体血液中氧含量不充足，子宫张力过高、胎盘功能减退、子宫灌注不足等致母胎界面气血交换障碍，脐带

5、受压导致脐带血液循环不畅通，或胎儿自身心肺功能异常及胎儿贫血等，都是可能导致11类胎心监护的因素。产时宫内复苏（intrauterinefetalresuscitation）是指为改善产时胎盘灌注以及母胎氧合而采取的一系列综合措施。施行产时宫内复苏措施时，应持续胎心监护，需针对胎心监护图形进行重新评估，评价复苏效果，决定后续处理。宫内复苏为继续阴道试产提供保障，为行阴道助产或剖宫产争取时间，从一定程度上减少新生儿并发症及后遗症的发生，减少一些不必要的剖宫产。三、宫内复苏的方法及评价产时胎心监护呈现11类图形时，应首先迅速评估母体的心率、呼吸、血压等生命体征，立即进行床边检查(包括腹部、阴道检查

6、以及床边超声等)，排除子宫破裂、胎盘早剥或脐带脱垂等紧急情况。对排除上述需立即剖宫产的紧急情况者，应积极进行宫内复苏。宫内复苏的方法很多，临床上首先应采用简单易操作的方法，如改变体位、吸氧和补液等，改善子宫胎盘血液循环功能，从而提高孕妇携氧状态。经过初步宫内复苏，再根据胎心监护改善情况，综合评估孕周、估算胎儿体重、产程进展等临床情况，决定是否采取其他技术要求较高的复苏方法，或判断是否终止妊娠。目前临床上可开展的宫内复苏方法有以下几种。(一)改变患者体位妊娠子宫压迫下腔静脉及降主动脉，孕妇仰卧位时，会出现子宫胎盘灌注压及血流量下降现象，更容易出现异常胎心监护图形。产程中出现II类胎心监护时，建议

7、孕妇采取侧卧位，首选左侧卧位，以减轻下腔静脉受压，增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，进而改善胎儿血氧饱和度。也可尝试右侧卧位或者胸膝卧位等。对于脐带受压者，改变母亲体位可以缓解脐带压迫，增加母体流向胎儿的血流，改善胎儿缺氧状态，改善胎心监护图形。改变体位简单易行，多数情况推荐首先使用。（二）氧气吸入母体氧含量在孕晚期时接近最大值，但绒毛间血氧交换效率较低。吸氧对孕妇血氧饱和度的增加有限，但是可以增加绒毛间的血氧交换效率，提高母体动脉氧分压及胎儿氧分压。有资料表明，当孕妇以100%浓度吸氧时，胎儿血氧浓度会在数分钟后开始增加，并在10min后达最佳稳定状态；停止吸氧后,这一效应可继续维持15-30

8、min,之后逐渐下降5-6,可以达到改善II类胎心监护图形的目的。通常，吸氧治疗可采用非回吸面罩吸氧,此时吸入氧浓度为80%-100%f速率为8-10L/min,持续1530min,效果较好70而通过鼻导管吸氧，吸入氧浓度为31%,单纯面罩吸氧吸入氧浓度为27%40%然而，值得注意的是，母体吸氧改善的仅仅是胎儿氧分压，并不能纠正胎儿酸中毒。有研究发现,吸氧后胎儿氧分压增高,但胎儿脐带血PH值并无明显改善。Fawole等8认为并无证据支持给孕妇吸氧可以改善胎儿窘迫。也有研究提示，高氧分压会使胎盘血管收缩，吸氧产生的氧自由基可能对胎儿造成潜在损害，甚至会导致胎儿窘迫9-10o高浓度吸氧是否会对胎儿

9、造成损伤，产程中发生口类胎心监护图形时是否需要给予高浓度吸氧，就目前的研究而言仍存在争议。（三）快速静脉补液疗法孕妇低血容量状态时，子宫胎盘灌注减少，异常胎心监护图形发生的概率增加。产程中，尤其当产妇接受硬膜外麻醉或者腰麻分娩镇痛时，可能会因为麻醉引起的低血压或低血容量出现11类胎心监护图形。在分娩镇痛前进行预防性补液，可以防止麻醉后血压下降。在出现II类胎心监护图形时,快速静脉输液或可起到一定的治疗作用。对于静脉输液的种类目前仍然存在很大争议。理论上来说，给产妇输注含糖液体将增加胎儿体内葡萄糖含量，这就增加了胎儿无氧糖酵解产生乳酸的水平，进而使胎儿血PH值进一步降低并造成一定缺氧损害。目前此

10、理论缺乏相应的证据支持，同时也缺乏相反的证据。含糖液体对于低血压孕妇的升压及扩充血容量的作用并不理想。静脉输注晶体可以增加母体血容量，提高动脉压，并改善胎盘血流灌注11L乳酸林格液的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒，从而实现宫内复苏。在石燕燕等12的研究中发现，使用乳酸林格液进行宫内复苏的产妇，胎心率恢复情况、新生儿窒息程度、羊水粪染程度均显著优于使用维生素C和葡萄糖进行复苏的产妇，重度窒息新生儿例数显著减少。产时出现U糊台心监护时，通过输注乳酸林格液，能够缓解胎儿缺氧症状,改善监护图形，为下一步处理赢得宝贵的时间。目前，临床上首选5001000ml乳酸林格液或者0.9%氯化钠注射液

11、,以250ml/h的速度静脉点滴，停止补液后，复苏效应可持续30min13o需要注意的是，对于重度子痫前期以及心功能不全的患者，快速补液疗法要慎重，避免发生肺水肿。（四）抑制子宫收缩1 .停止或减少使用子宫收缩剂：子宫收缩剂包括缩宫素、前列腺素制剂等。子宫收缩会导致流向绒毛间隙的血流暂时中断，宫缩间歇期血流恢复，正常频率及强度的宫缩对胎心不会造成不良影响。Wmin内若出现超过5次的子宫收缩，称为子宫收缩过频14,无论是自发性还是由于缩宫素诱导所致，频繁的子宫收缩会影响胎盘灌注，导致胎儿血氧饱和度明显下降，临床上表现出类胎心监护图形，甚至11I类图形。所以在出现子宫收缩过频或不协调的情况下应当首

12、先停止或减少使用缩宫素、前列腺素制剂等药物,有时需使用宫缩抑制剂。2 .使用宫缩抑制剂：宫缩抑制剂的作用为减弱宫缩，降低子宫张力，改善胎盘灌注，减轻脐带受压。临床常用于产时紧急抑制宫缩的药物有选择性呢受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、硝苯地平、硫酸镁及硝酸甘油。(1)选择性B2受体激动剂：临床常用的药物包括利托君、特布他林及海索那林。国外较常用的是特布他林，国内使用较多的是盐酸利托君。英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)及美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetriciansand

13、Gynecologists,ACOG)均提出，在子宫收缩过频并伴有口类胎心监护图形时，首先推荐使用特布他林减弱宫缩15-160特布他林使用方法为250g皮下注射,或溶于5ml的0.9%氯化钠溶液中超过5min缓慢静脉推注。药物可持续作用1530min0国内常用药为盐酸利托君JOOmg加入5%葡萄糖溶液500ml中，配制0.5mg/ml溶液，以5滴min的滴速开始，根据宫缩被抑制情况及母体心率改变，逐渐增加滴速及剂量，上限滴速为0.35mgmino选择性2受体激动剂主要通过舒张小动脉及子宫平滑肌发挥作用,在抑制宫缩方面效果显著，但其在母儿心血管方面的不良反应(如母体低血压、心动过速、肺水肿)以及

14、由于药物通过胎盘导致胎儿的一过性心动过速等,限制了其在临床上的使用。(2)缩宫素受体拮抗剂：即阿托西班。阿托西班是人工合成的宫缩抑制剂，可通过胎盘，但在脐静脉中的浓度仅是子宫静脉的10%,有较高的子宫特异性，可与子宫缩宫素受体结合而阻断其作用，对子宫收缩的抑制作用呈剂量依赖性。与选择性2受体激动剂相比，阿托西班的母体不良反应小。用于产时胎儿窘迫的紧急宫缩抑制时，将6.75mg(0.9ml)药物加入5ml的0.9%氯化钠溶液中静脉推注，推注时间超过1mino(3)硝苯地平：硝苯地平是钙离子拮抗剂，具有强大的松弛子宫平滑肌的作用，达到抑制宫缩的目的。一项治疗先兆早产的多中心研究显示，用药48h,硝

15、苯地平组与阿托西班组患者妊娠结局与母体不良反应无明显差异17o硝苯地平起效快，能迅速松弛血管平滑肌、扩张血管，增加胎盘血流，改善胎儿宫内缺氧及新生儿结局。(4)硫酸镁：目前国内外研究普遍认为，硫酸镁主要的临床作用在于预防子痫抽搐及妊娠336周之前对胎儿的神经保护。硫酸镁对保胎无效18,国内外各指南都不推荐将硫酸镁用于抑制宫缩延长孕周口90但是在产时宫内复苏的作用上，硫酸镁的作用不可忽视。国外有学者在研究中发现，在21例产程中剖宫产前,给孕妇使用硫酸镁4g静脉注射，有7例宫缩停止，大多数孕妇的宫缩减弱，胎心监护图形多在210min内改三20o常用方法为4g负荷剂量硫酸镁静脉输注输注时间超过30m

16、in,无需维持给药。(5)硝酸甘油：为一氧化氮供体，一氧化氮是强烈的平滑肌舒张剂，通过影响环鸟腺苜作用于妊娠子宫平滑肌。硝酸甘油常见的副作用为低血压。加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanadazSOGC)指南中提出，对于宫缩过频引起胎心监护图形改变，当改变体位、吸氧、补液等方法不奏效时，可以使用特布他林或硝酸甘油21L目前，用于产时胎儿窘迫的临床常用方法并未统一，可予硝酸甘油100200g静脉给药，约在90S内起效，持续12min;间隔2min可重复给药直至子宫松弛。在用药过程中要注意孕妇有无低血压表现，对于原本血压较高的患者，用药过程中还应警