冠心病的临床表现、诊断与治疗.ppt

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1、Right Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve Cusps粥样硬化斑块粥样硬化斑块冠状动脉冠状动脉闭塞的位置闭塞的位置 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病特殊类型冠心病（无症状性心肌缺血、（无症状性心肌缺血、X X综合征、综合征、缺血性心肌病型等缺血性心肌病型等）既往史既往史 心绞痛发作、心肌梗死、经皮冠脉介入治疗心绞痛发作、心肌梗死、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥）、冠脉搭桥 家族史家族史 早发的冠心病家族史（

2、男性早发的冠心病家族史（男性6565岁，女性岁，女性5520%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危*70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)目标：完全戒烟，并避免再次吸烟 措施：询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟目标：目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增

3、加规律运动目标：目标：每天每天 30分钟，每周至少分钟，每周至少5天天措施：措施：病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者,每每周周5天天,每天累计每天累计30分钟分钟,低到中等强度的有氧运低到中等强度的有氧运动动,每周两天训练耐力每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的心力衰竭和血运重建后的高危患者高危患者,在监护条件下在监护条件下进行有计划的运动进行有计划的运动5 5个数字个数字 0（戒烟）30（每天锻炼30分钟）5（总胆固醇水平5 mmol/L）140（收缩压140 mmHg）90(舒张压90 mmHg)（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂v比索洛尔：比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的

4、选择康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服v卡维地洛：卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性达利全，脂溶性、非选择性 1 1、2 2受体和受体和 1 1受体阻断剂，受体阻断剂，6.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛尔：美托洛尔：脂溶性、选择性脂溶性、选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；静脉次服用；静脉5 mg/5 mg/次，间隔次，间隔 5min5min后可再给后可再给1 12 2次次v

5、阿替洛尔：阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性氨酰心安，水溶性选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至50506060次次/分分 心率心率60次次/min 收缩压收缩压0.24s 严重阻塞性肺疾病或严重阻塞性肺疾病或哮喘哮喘 末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良相对禁忌症：相对禁忌症：哮喘病史哮喘病史 周围血管疾病周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病作用机制：1.扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量2.扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降

6、3.扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供Imdur-0007-5冠脉痉挛冠脉痉挛钙拮抗剂钙拮抗剂冠脉狭窄冠脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂硝硝酸酸酯酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄低血压低血压(收缩压收缩压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制剂抑制剂2424小时内小时内 通过特制的冠状动脉造影导管注入造影剂，对冠状动脉的解剖形态

7、进行的放射影像学检查。将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影将导管置入左右冠状动脉开口，注射造影剂使血管显影（一）用于诊断目的（一）用于诊断目的1.1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.2.有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。有典型的缺血性心绞痛症状，有心肌缺血征象者。3.3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。4.4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。原发性心脏骤停经心肺复

8、苏者。5.5.心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性心电图示左、右束枝传导阻滞，波低平、倒置或高耸，非特异性ST-ST-T T改变者。改变者。6.6.支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。支架术或搭桥术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。或保险事业非常重要者。（二）用于治疗目的二）用于治疗目的临床上已明确诊断冠心病，欲行临床上已明确诊断冠心病，欲行PTCA PTCA 和和CABGCABG者。者。急性心肌梗死出现下列情况时

9、，应考虑急诊冠状动脉造影：急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病发病1212小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以内的急性心肌梗死或发病在1212小时以上仍有持续性胸小时以上仍有持续性胸痛者，拟行急诊痛者，拟行急诊PCIPCI术者。术者。急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者，需行急诊手术治疗。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经药物静脉溶梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者，包括经

10、药物静脉溶栓治疗再通或未通而反复胸痛者。栓治疗再通或未通而反复胸痛者。对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血对急性心肌梗死后无症状者也应进行冠状动脉造影，明确梗死相关血管血流情况，如果梗死相关血管血流为流情况，如果梗死相关血管血流为 TIMITIMI血流血流0 0级，应进行级，应进行PCIPCI治疗。治疗。陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳，推测新的冠状动脉血管发生狭窄需行冠状动脉血管发生狭窄需行PTCAPTCA或或CABGCABG术。术。陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心

11、室造陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：应进行冠状动脉及左心室造影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。影，明确瘤体部位大小，以便决定手术方案。PTCAPTCA及及CABGCABG后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需考虑进一步血运重建治疗者。进一步血运重建治疗者。瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在4545岁以上，在人工瓣岁以上，在人工瓣膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠膜置换术前应进行冠状动脉造影，以除外合并存在的冠状动脉狭窄病变。状动脉狭窄病变。冠冠 心心 病病 介介 入入 治治 疗疗球球囊囊扩扩张张支支架架置置入入PCIPC

12、I术前与术后对比术前与术后对比术前术前术后Anti-inflammationAnti-proliferation Cypher Taxus Endeavor Xience V resolute Firebird 银艺银艺 Excell Partner 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉冠脉血流血流和和心肌心肌再再灌注灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后降低住院病死率，并改善长期预后。

13、STST段抬高段抬高MIMI：再灌注治疗：再灌注治疗时间就是心肌！时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！使闭塞的冠脉使闭塞的冠脉迅速再通迅速再通越早越好越早越好,应争分夺秒！应争分夺秒！溶栓治疗溶栓治疗或或急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时两者疗效无显著性差异两者疗效无显著性差异 急诊介入治疗急诊介入治疗 3 小时小时急诊介入优于溶栓急诊介入优于溶栓急诊介入治疗急诊介入治疗或或转院急诊介入治疗转院急诊介入治疗3 12 小时小时ACC/AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南年急性心肌梗死治疗指南 就诊早（发病就诊早（发病3 3小时而且不能及时进行导小时而且不能及时进行导管治疗）、不具备

14、及时进行介入治疗的条管治疗）、不具备及时进行介入治疗的条件（就诊件（就诊-球囊开通时间超过球囊开通时间超过9090分钟）。分钟）。症状发作超过症状发作超过3 3小时，直接小时，直接PCIPCI优于溶栓治优于溶栓治疗；如不能在疗；如不能在9090分钟内进行直接分钟内进行直接PCIPCI，若没，若没有禁忌证应首先溶栓治疗。有禁忌证应首先溶栓治疗。研究表明：基层医院的研究表明：基层医院的AMIAMI患者，转院直接患者，转院直接PCIPCI优优于就地溶栓于就地溶栓.转院转院PCIPCI联合终点的联合终点的RRRR比就地溶栓显著降低比就地溶栓显著降低4242（P0.001P0.001）。直接）。直接PCIPCI与就地溶栓单个的终点事与就地溶栓单个的终点事件比较，件比较，再梗死再梗死显著降低显著降低6868（P0.001P0.001），），脑脑卒中卒中显著降低显著降低5656（P=0.015P=0.015），各种原因导致），各种原因导致的的死亡死亡也有的下降趋势（也有的下降趋势（1919，P=0.08P=0.08）。）。联合小剂量纤溶剂和联合小剂量纤溶剂和/或或GPb/aGPb/a拮抗剂，使转拮抗剂，使转院院PCIPCI的效果可能更优。的效果可能更优。