河南省异地就医登记备案表.docx
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1、河南省异地就医登记备案表姓名性别险种职工医保人员类别1 .异地安置退休人员口2 .异地长期居住人员口3 .异地长期工作人员口4 .转诊(急诊)人员口登记类别1.新增口2.变更口社会保障号码(身份证号)社会保障卡卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址联系电话手机转往省地区(市、县)县(区)温馨提示1 .跨省异地就医备案时,除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外,其他备案到就医地省辖市(跨省异地就医定点医疗机构查询:社会保险网上查询系统:http:S);省内异地就医备案时,直接备案到省本级(郑州市)或省辖市。2 .异地就医时,必须选择就医地医保定点医疗机构,优先
2、选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用,全额垫付后回参保地报销。3 .未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用,报销按参保地现有规定办理。4 .为保证异地就医住院医疗费用直接结算,就医时请持二代社会保障卡。5 .异地就医咨询服务电话:参保地区号加12333。本人(受托人)签名填表日期年月日参保地经办机构(盖章):经办人:经办口期:开封市城镇职工医保异地联网就医登记备案须知一、办理异地联网就医必备条件:1 .按要求填写的河南省异地就医登记备案表,一式两份;常驻异地工作人员由参保单位开具派驻异地工作证明;2 .社会保障卡一卡通原件(医保功能已经激活并实际刷卡
3、使用)。二、注意事项:1 .异地联网就医手续办理后长期有效,一年内不得变更和取消;同时您在参保地的医保待遇将被自动系统锁定;2 .异地联网就医手续办理后,如果需到安置地外更高级别医院住院治疗时,由安置地最高级别定点医院办理转院手续。三、异地联网就医人员医疗费报销所需材料:异地就医人员在联网医院住院,住院费用在出院时可直接即时结算,个人账户金额也可在住院结算时冲抵住院自付费用。若非联网医院,或特殊情况无法直接结算的,需全额垫付费用,出院后持以下材料到开封市医保待遇审核科按规定报销(咨询电话23381762,每月1-15日受理材料):身份证复印件、社会保障卡复印件(需开通金融账户)、有效票据(发票)、费用汇总清单(加章)、出院证或诊断证明及住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期医嘱、临时医嘱)(加章)。门诊冲减个人账户所需资料:身份证复印件、社会保障卡复印件(需开通金融账户)、有效票据(发票)。
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