ICU镇痛镇静的管理.ppt

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1、ICU镇痛镇静管理主要内容主要内容（一）镇痛镇静的重要性（一）镇痛镇静的重要性（二）镇静镇痛概念及目的（二）镇静镇痛概念及目的（三）疼痛、镇静及谵妄评估（三）疼痛、镇静及谵妄评估（四）镇痛镇静药物使用（四）镇痛镇静药物使用（五）镇静镇痛过程中的监测（五）镇静镇痛过程中的监测 与护理与护理A A 疾病自身疾病自身ICUICU病人焦虑、烦躁的原因病人焦虑、烦躁的原因1、疼痛刺激、疼痛刺激 手术、创伤、换手术、创伤、换 药、有创检查治疗药、有创检查治疗2、特殊治疗、特殊治疗 机械通气等机械通气等3、内环境紊乱、内环境紊乱缺氧、酸中毒、低缺氧、酸中毒、低 血糖血糖4、中枢神经系统疾病、中枢神经系统疾病

2、5、器质性病变、器质性病变腹胀、尿储留腹胀、尿储留6、其它原因、其它原因 药物过量、中毒药物过量、中毒不断的护理操作、不断的护理操作、持续的设备干扰、持续的设备干扰、声音光线的刺激、声音光线的刺激、陌生环境及长期卧床陌生环境及长期卧床对疾预后的担心对疾预后的担心死亡的恐惧死亡的恐惧 邻床病人的抢救或去邻床病人的抢救或去世世对家人的思念对家人的思念B 环境影响环境影响C 心理复杂心理复杂焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果应激反应增强：应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢高血糖、心动过速和代谢 增加、耗氧量增加增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗干扰疾病的诊断、治疗 引发意外拔管引发意外拔管增加感染

3、发生率增加感染发生率统计表明 离开ICU的病人中有5050对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，7070以上以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。ICUICU患者需要镇静患者需要镇静/镇痛吗？镇痛吗？使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是使用镇静药保持患者安全和舒适是ICUICU治疗最基本的环节。治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者

4、遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇镇痛与镇静应作为静应作为ICUICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗镇痛与镇静治疗的概念镇痛与镇静治疗的概念镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗 是特指应用药物手段以消除病人疼是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗导顺行性遗忘的治疗镇静镇痛基本目的镇静镇痛基本目的 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减轻生理应

5、激反应减轻生理应激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易进行使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律镇痛镇静评估镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。1、疼痛评估、疼痛评估 A语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)B视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)C面部表情评分法面部表情评分法（Faces Pain Scale，F

6、PS）E术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)2、镇静躁动评估镇静躁动评估 Ramsay评分评分 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分（SAS）3、谵妄评估、谵妄评估疼痛评估疼痛评估语言评分法语言评分法 按从疼痛最轻到最重的顺序按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。量化疼痛程度。疼痛评估疼痛评估视觉模拟法视觉模拟法用一条用一条 10cm 的水平直线，两端分别的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。定为不痛到最痛。不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 10 视觉

7、模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）疼痛评估疼痛评估面部表情评分法面部表情评分法 由由六种面部表情六种面部表情及及 0-10 分（或分（或 0-5 分）分）构成，程度从不痛到疼痛难忍构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分法疼痛评估疼痛评估术后疼痛评分法术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从 0 分到分到 4 分共分为分共分为 5 级级分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受RamsayRamsay镇静评分系统镇静评分系统 是临床上

8、使用最为广泛的镇静评分标准，分为是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反

9、应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应RamsayRamsay镇静评分系统镇静评分系统充分镇静充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分恶性刺激：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟秒钟 分值分值描述描述定义定义7危险危险躁动躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常非常躁动躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静安静合作合作安静，容易唤醒，服从指

10、令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常非常镇静镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能不能唤醒唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令谵妄评估谵妄评估ICUICU精神错乱评估法（精神错乱评估法（CAMICUCAMICU）1 1精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定2 2注意力散漫注意力散漫3 3思维无序思维无序4 4意识变化程度意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 镇静镇痛理想药物镇静镇痛理想药物药物在体内药物在体内无积蓄，具无积蓄，具有拮抗剂有拮抗剂有遗忘作用

11、有遗忘作用兼有镇静、兼有镇静、抗焦虑作用抗焦虑作用治疗简单、治疗简单、药供方便、药供方便、价格低廉价格低廉 作用迅速，作用迅速，且持续时间且持续时间可预测可预测对呼吸、循对呼吸、循环、消化系环、消化系统影响小统影响小ICU理想镇理想镇静剂特静剂特征征镇静镇痛药物镇静镇痛药物1 1 阿片类：吗啡、芬太尼、阿片类：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、瑞芬太尼、纳诺纳诺 酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2 2 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3 3 非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚 4 4 局麻药物：利多卡因、局麻药物：利多卡因、布

12、比卡因、罗哌卡布比卡因、罗哌卡 因因镇镇痛痛药药物物镇镇静静药药物物1 1 苯二氮卓类：咪达唑仑、地西泮、劳拉西泮苯二氮卓类：咪达唑仑、地西泮、劳拉西泮2 2 丙泊酚丙泊酚3 3 2 2受体激动药受体激动药:右旋美托咪定右旋美托咪定地西泮地西泮 长效，能迅速进入中枢神经系统，长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 2-3 分钟内能产分钟内能产生镇静作用，生镇静作用，ICUICU中主要用于控制惊厥中主要用于控制惊厥 肌注肌注吸收慢而不规则，吸收慢而不规则，20min20min起效起效0.5-1.5h0.5-1.5h达高峰达高峰静脉静脉给药给药1 13min3min起效，起效，15min15min达

13、高峰，达高峰，4 41010天血天血药浓度达稳态。药浓度达稳态。使用剂量：使用剂量：镇静催眠以镇静催眠以10mg10mg开始，按需每隔开始，按需每隔3 34 4小小时加时加5 510mg10mg。2424小时总量以小时总量以404050mg50mg为限。为限。重复给药可产生蓄积。重复给药可产生蓄积。咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）特点：特点：消除半衰期短消除半衰期短 1.5-2.5h 1.5-2.5h，生物利用度高达生物利用度高达90%90%以上以上,适于手术和适于手术和ICUICU镇静镇静水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强镇静、抗

14、焦虑作用强 药效为安定的药效为安定的3 3倍倍，30-90s30-90s起效起效口服、肌注吸收迅速完全口服、肌注吸收迅速完全，101015min15min起效，起效，303045m45minin达高峰达高峰顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强,解除患者痛苦记忆解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）副作用副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加用药后可能血压下降，脉搏增加使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 0.03-0.3mg/kg 0.03-0.3mg/kg 观察观察2m

15、in2min，再间断，再间断 给药至满意的镇静深度给药至满意的镇静深度 维持量维持量 0.04-0.2mg/kg.h 0.04-0.2mg/kg.h ICUICU常用量常用量 先静注先静注2-5mg,2-5mg,继之以继之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)静静 脉滴注维持。脉滴注维持。使用禁忌使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用裂症患者、严重抑郁状态患者禁用氟马西尼氟马西尼为苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丙泊酚丙泊酚(异丙酚异丙酚)作用：作用：1 1、具有具有减少脑血流、降低颅内压减少脑

16、血流、降低颅内压(ICP)(ICP)，降低脑氧代谢率降低脑氧代谢率(CMRO2)(CMRO2)的作用。的作用。2 2、可抑制二氧化碳的通气反应可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少表现为潮气量减少,清醒状清醒状态时可使态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制呼吸频率增加，呼吸抑制。3 3、对循环系统有抑制作用对循环系统有抑制作用,可可引起血压下降引起血压下降,致心肌血液致心肌血液灌注及氧耗量下降灌注及氧耗量下降。4 4、能抑制咽喉反射能抑制咽喉反射,有利于插管有利于插管,很少发生喉痉挛。很少发生喉痉挛。5 5、丙泊酚丙泊酚镇痛作用很微弱镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用，因此使用时通常需要配合使用止痛药。止痛药。6 6、丙泊酚具有丙泊酚具有高度脂溶性高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.11.1卡卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。7 7、半衰期短，半衰期短，停药后清醒快停药后清醒快，利于进行神经系统评估。，利于进行神经系统评估。丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）给药速度：给药速度：，保持病人镇静。，保