ICU常见感染的预防与护理.ppt

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1、ICU常见感染的预防与护理常见感染的预防与护理ICU中的感染 1、ICU感染概述 2、VAP的预防与护理 3、CRBSI的预防与护理 4、CAUTI的预防与护理 5、MDRO的预防与护理ICU感染概述感染导致全球ICU(重症监护病房)患者发病与死亡的主要原因1显著增加医疗负担，花费占显著增加医疗负担，花费占ICU总体的总体的40%1,2v1.Vincent JL,Rello J,Marshall J,et al.International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units.JAMA

2、 2009;302(21):2323-2329.v2.Vincent JL,Bihari DJ,Suter PM,et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe.Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care(EPIC)Study.EPIC International Advisory Committee.JAMA 1995;274(8):639-644.ICU重症感染的现状原发病重，并发症多，受损脏器

3、广泛监测项目和治疗手段多，有创操作、治疗的比例多，诱发感染的途径较一般病房多ICU是重症感染的重要场所ICUICU获得性医院感染主要包括获得性医院感染主要包括v呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎v导管相关性血流感染导管相关性血流感染v导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染v多重耐药菌感染多重耐药菌感染科学、有效地预防和控制科学、有效地预防和控制ICUICU获得性医院获得性医院感染，已显得越来越重要。感染，已显得越来越重要。ICU常见的医院感染危危险险因因素素医源性因素医源性因素宿主因素宿主因素基础疾病和免疫水平基础疾病和免疫水平大手术、颅脑外伤、意识障碍大手术、颅脑外伤、意识障碍多器官功能衰竭、营

4、养不良等多器官功能衰竭、营养不良等各种侵入性医疗操作各种侵入性医疗操作机械通气、气管切开、气管插机械通气、气管切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管，以及皮质激素、放静脉置管，以及皮质激素、放疗、化疗、静脉营养液、抗菌疗、化疗、静脉营养液、抗菌药物的应用等药物的应用等医院环境医院环境 工作人员工作人员 人员不足人员不足达不到达不到3 3：1 1的护患人员比例的护患人员比例医院感染意识医院感染意识ICU医院感染危险因素ICU医院感染危险因素 病人接受较多的治疗和监护措施病人接受较多的治疗和监护措施各种介入性的监测治疗各种介入性的监测治疗（血液动力学监测应用的（血

5、液动力学监测应用的漂浮导管、机械通气、动脉测压导管、留置导尿、漂浮导管、机械通气、动脉测压导管、留置导尿、胸腔引流、各种人工气道胸腔引流、各种人工气道等，诊疗护理措施都可等，诊疗护理措施都可能为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利的条能为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利的条件）件）器械的污染器械的污染（呼吸治疗器械污染，如呼吸机螺纹（呼吸治疗器械污染，如呼吸机螺纹管的污染、氧气湿化瓶、氧气面罩、雾化器等污管的污染、氧气湿化瓶、氧气面罩、雾化器等污染或消毒不彻底）染或消毒不彻底）无菌操作及手卫生等不符合要求无菌操作及手卫生等不符合要求VAP的预防与护理 概念 呼吸机相关性肺炎（ventilato

6、r-associated pneumonia VAP）指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，包括停用呼吸机和拔除人工气道48小时内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAPVAP的预防与护理 发病机制、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础疾病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要来源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者易发生误吸。、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的危险不可低估。、经人工气道或鼻腔

7、/口腔吸痰过程中细菌的直接种植。4、血行播散 较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。医院内肺炎预防与控制标准操作规程 对存在医院内肺炎（HAP）高危因素者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26 h 一次v无禁忌证者,将床头抬高约30v鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术）早期下床活动v指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流v积极使用胰岛素,控制血糖在80110mg/dlv不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）预防HAP/VAP（呼吸机肺炎）医院内肺炎预防与控制标准操作规程使用呼吸机的患者p严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸

8、的患者应优先考虑无创通气p需插管者，尽量使用经口气管插管p建议保持气管插管气囊压力20cmH2Op吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生医院内肺炎预防与控制标准操作规程p呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换p每日停用镇静剂，评估是否撤机和拨管，减少插管天数p应对医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训VAP的预防与护理v环境管理v意识的加强v呼吸道管理v体位护理v营养及饮食护理v口腔护理v心理行为干预VAP的预防与护理环境管理v保持室内空气清新、湿

9、润v有条件的地方可实行层流净化VAP的预防与护理意识的加强v严格限制人员流动,实行无陪护制度。v进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。v手卫生是预防VAP最简单经济、最有效的措施。v直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。VAP的预防与护理呼吸道管理v气囊的管理v呼吸机管路的管理v气道的净化v气道的湿化VAP的预防与护理气囊的管理v作用：固定插管、封闭气道、防止反流v类型：高压低容、高容低压、等压气囊v压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030m

10、mHgVAP的预防与护理VAP的预防与护理呼吸机管路的管理v呼吸机管路是细菌寄居的重要部位v管路更换时间v呼吸机管路内的冷凝水的清除v湿化罐、雾化器内装液体的倾倒VAP的预防与护理气道的净化v时机：需要性v吸痰前、后，医务人员应做手卫生；无菌原则v不可带着负压进入ETTv吸痰前后给高浓度氧气v痰管的选择；手法轻柔v每次吸痰时间15秒，连续吸痰250ml/天VAP的预防与护理气道的湿化 热湿交换器（HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HMEVAP的预防与护理体位护理v平卧位时增加了误吸机

11、会 v半卧位时可有效减少或避免反流与误吸v若无禁忌，患者头部抬高3045VAP的预防与护理营养及饮食护理 v加强营养,提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。v留置胃管v鼻饲注意点VAP的预防与护理口腔护理 v口腔内细菌繁殖迅速,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。v对存在医院内肺炎（HAP）高危因素者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每26 h 一次VAP的预防与护理心理行为干预 v资料表明：81%的患者感觉不能说话是非常痛苦的 v创造安全舒适的治疗环境 v建立新的护患沟通方式 语言 文字 体语 血管内导管：v中心静脉导管（central venous c

12、atheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。v经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter;PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。CRBSI的预防与护理CRBSI的预防与护理v输液港（implantable venous sccess port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。v外周静脉导管（peripheral venou

13、s catheter PVC）CRBSI的预防与护理导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection CRBSI)概念：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室生物学检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管局部定植：导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15CFU）。CRBSI的预防与护理临床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有触痛或红肿 2cm的硬结，从插管位置

14、沿着隧道式导管皮下走行，没有伴随血流感染。植入部位感染：完全植入式血管内的皮下植入区有脓液，伴或不伴植入区的皮肤裂开引流或坏疽，没有伴随血流感染。CRBSI的预防与护理病原体：革兰阳性菌最主要 表葡：皮肤污染，占CRBSI 30%金葡：最常见，占院内血行感染13.4%耐万古肠球菌(VRE)铜绿、嗜麦芽、鲍曼、阴沟杆菌 真菌：白念，血行感染的5.8%，曲霉菌导管相关血行感染的诊断标准 确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源 1、有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物。2、从导管和外周静脉

15、血同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5:1。3、从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时。4、外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）导管相关血行感染的诊断标准 临床诊断：具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源 1、具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；2、菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培

16、养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）CRBSI的预防与护理 病原学 引起CRBSI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散 4、静脉输液的污染 感染率 导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030，病死率可达1020。静脉插管系统微生物可能入侵的途径预防导管相关血流感染的“套餐”Central Line Bundle Elements*Hand hygiene 手卫生Maximal barrier precautions 大手术铺巾*Chlorhexidine skin antisepsis皮肤消毒*Optimal catheter site selection,withsubclavian vein as the preferred site fornon-tunneled catheters in adults成人使用锁骨下静脉