CRRT的基本原理及报警处理.ppt

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1、定义CRRT=CRRT=C Continuous ontinuous 连续性连续性,R Renal enal 肾功肾功能能,R Replacement eplacement 替替 代代,T Therapy herapy 治治疗疗定义为定义为:任何体外循环血液净化治疗，打算在一段任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并以减弱了的肾功能，并以每天每天2424小时治疗为目标。小时治疗为目标。功能及原理功能及原理 CRRTCRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤连续性的滤出和再吸收出和再吸收)生理、温和地维持病人的

2、废物清除、体液量平衡、电生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等解质平衡和酸碱度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力力 为身体机能的恢复创做有利条件为身体机能的恢复创做有利条件 保护器官免受进一步的损害保护器官免受进一步的损害血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球分分子子/溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用 DiffusionDiffusion 对流作用对流作用 ConvectionConvection 吸附作

3、用吸附作用 AdsorptionAdsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用超滤作用 UltrafiltrationUltrafiltration扩散扩散/弥散作用弥散作用 Diffusion 溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低移动到较低浓度区域浓度区域 透析透析 -利用半透膜去选择性地扩散的利用半透膜去选择性地扩散的 溶质移动溶质移动 从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用对流作用对流作用 Convection 溶质溶质随水流移动随水流移动,“溶剂拖移溶剂拖移”溶质随溶质随水流移动水流移

4、动,“溶溶剂剂拖移拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:发发生在膜表面的吸附生在膜表面的吸附 如果如果分分子能通过膜表皮，更子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层大规模的吸附发生在膜的深层 分子粘附在膜的表面或深层分子粘附在膜的表面或深层超滤作用超滤作用 Ultrafiltration 因压力梯度差做成的因压力梯度差做成的液体液体移动移动 作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜作用的压力可以是正压或负压，看作用点是膜的那一面的那一面 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压因压力

5、梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用超滤作用不能通过膜的溶质做不能通过膜的溶质做成胶体渗透压成胶体渗透压正压正压负压负压弥散吸附对流500500050000物质分子量 小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠 58.5尿尿 素素 60磷磷 酸酸 96肌肌 酐酐 113尿尿 酸酸 168葡萄糖葡萄糖 180 中分子物质中分子物质 多肽多肽778 维生素维生素B121355 菊糖菊糖5200 微球蛋白微球蛋白11800 肝素肝素11200 肌球蛋白肌球蛋白17000 白介素白介素31000 蛋白酶蛋白酶35000 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子39000-225000物质分子量物质分子量 大分

6、子物质大分子物质Pre-albumin 55000Antithrombin3 65000Albumin 66000Hemoglobin 68000Prothrombin 68000Transferrin 76500IgG 160000Fibrinnogen 341000Fibronectin(dimer)450000物质分子量物质分子量 炎症介质炎症介质LPS 100000TNF-a 17400II-b 17000IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000IL-10 35000-40000C3a 2500C5a 2800TCC 1000缓激肽缓激肽 1060B内非肽内非肽 4

7、000 外毒素外毒素LPS 200000-900000类脂类脂A相关片段相关片段 2000-4000肽聚糖肽聚糖 1000-20000胞壁酸胞壁酸 400-1000外毒素外毒素 20000-50000外毒素片段外毒素片段 小于小于5000适应症适应症vSIRS vARDS v创伤创伤v烧伤烧伤vMODSv重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 v水、电解质紊乱水、电解质紊乱v心肺旁路手术心肺旁路手术v慢性心力衰竭慢性心力衰竭v肝功能衰竭肝功能衰竭 v药物和毒物中毒药物和毒物中毒v代谢障碍代谢障碍v乳酸酸中毒乳酸酸中毒v急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征SCUFSlow Continuous Ultra

8、filtration连续缓慢超滤连续缓慢超滤PRISMA治治疗方式疗方式血液流入血液回输废液CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 连续静脉连续静脉-静脉静脉血液透析血液透析血液回输透析液废液血液流入治治疗方式疗方式CVVHContinuous Veno-Venous Hemofiltration治治疗方式疗方式连续静脉连续静脉-静脉静脉血液血液滤过滤过血液流入血液回输置换液 废液PRISMACVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 连续静脉连续静脉-静脉血液滤过透析静脉血

9、液滤过透析血液回输透析液废液血液流入置换液 治治疗方式疗方式PRISMA置换液输注位置置换液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilutionpre-dilution减低血液浓度，减少出现凝减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率可用较高的超滤率(增加置增加置换量换量)滤出液化学检测数据滤出液化学检测数据不能不能正正确代表真正血浆里离子成份确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低 30%30%置换液输注位置置换液输注位置PRISMA滤器后稀释滤器后稀释post-dilutionpost-dilution

10、滤器内血液浓缩，增加出滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率只可用较低的超滤率(置换置换量较少量较少)需要抗凝血需要抗凝血(使用抗凝血剂使用抗凝血剂如肝素如肝素)滤出液化学检测数据反影滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高清除效率比前稀治疗高30%30%血管通路的建立血管通路的建立 中心静脉置管中心静脉置管 颈内静脉置管颈内静脉置管 股静脉置管首选股静脉置管首选 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 动静脉内瘘动静脉内瘘机器的维护机器的维护 定期进行机器检测校正平衡秤、压力等定期进行机器检测校正平衡秤、压力等以保证机器的正常

11、运行以保证机器的正常运行 常规在上下机后进行清洁消毒常规在上下机后进行清洁消毒,按各种仪按各种仪器使用说明进行器使用说明进行液体配置中的注意点液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对 严格无菌操作严格无菌操作 严格识别各种液体严格识别各种液体,标识清晰标识清晰明确两个概念明确两个概念 CRRTCRRT脱水脱水CRRTCRRT液体平衡液体平衡 净脱水净脱水 患者液体平衡患者液体平衡液体平衡的方法液体平衡的方法三步法三步法 第一步第一步:准确评估单位时间内患者液体的准确评估单位时间内患者液体的出入量，制订液体平衡目标出入量，制订液体平衡目标 第二步第二步:准确记录单位

12、时间内的液体平衡准确记录单位时间内的液体平衡(利用利用ICUICU护理单每小时甚至更频繁评估护理单每小时甚至更频繁评估)第三步第三步:准确设置置换液准确设置置换液,透析液及超滤液透析液及超滤液的速度的速度,并能够及时纠正偏差并能够及时纠正偏差脱水量的计算 CRRTCRRT脱水量机器脱水量脱水量机器脱水量 滤出液总量（置换液量预冲量回血量）滤出液总量（置换液量预冲量回血量）净脱水量净脱水量CRRTCRRT脱水量其他出量（如呕吐脱水量其他出量（如呕吐量、出血量、引流量、尿量等）其他入量（补液量、量、出血量、引流量、尿量等）其他入量（补液量、输血量、进食量等）输血量、进食量等）液体管理的并发症液体管

13、理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体配制或使用错误导致电解质重液体配制或使用错误导致电解质,酸碱酸碱失衡失衡 配制与使用中液体污染导致感染配制与使用中液体污染导致感染 未加温的置换液导致患者体温过低或寒未加温的置换液导致患者体温过低或寒颤颤液体管理的要求液体管理的要求 均匀输液均匀输液 均匀脱水均匀脱水 大部分液体在大部分液体在CRRTCRRT治疗期间输入治疗期间输入 脱水量根据病情随时调整脱水量根据病情随时调整CRRT机器的监测CRRT机器的压力监测机器的压力监测:动脉压动脉压滤器前压滤器前压静脉压静脉压超滤液侧压超滤液侧压跨膜压跨膜压滤器压

14、力降滤器压力降CRRT机器安全性监测机器安全性监测:空气监测空气监测漏血监测漏血监测其他其他:温度监测温度监测,漏电保护装漏电保护装置置监测的压力监测的压力静脉压静脉压动脉压动脉压滤器压滤器压废液压废液压Access PressureNegative-50 to-150 mmHgFilter PressurePositive+100 to+250 mmHgReturn PressurePositive+50 to+150 mmHgEffluent PressureNegative or Positive+50 to-150 mmHg常见的压力常见的压力 P（滤器下降压）滤器下降压）P=滤器压滤

15、器压-静脉压静脉压 正常范围正常范围 0150mmHg TMP（跨膜压，中空（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）纤维膜两侧压力差）TMP=（滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液废液压压 正常范围正常范围0300mmHgCRRTCRRT中的护理监测中的护理监测 定时监测：血管通路、液体配制、液体定时监测：血管通路、液体配制、液体平衡、机器参数、计算及记录平衡、机器参数、计算及记录 准确评估患者的容量状况准确评估患者的容量状况 及时预测、判断、处理报警及时预测、判断、处理报警 保证体外循环持续安全运行保证体外循环持续安全运行报警处理报警处理 SOP SOP 常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报

16、警、原因及其处理方法方法报警报警可能原因可能原因护理方法护理方法空气报警空气报警1 1、管路安装不佳或连接不、管路安装不佳或连接不紧紧 1 1、检查管路安装及各、检查管路安装及各连接处连接处 2 2、静脉液面过低或滤网漂、静脉液面过低或滤网漂浮浮 2 2、调整液面或更换管、调整液面或更换管路路 3 3、静脉壶内有气泡、静脉壶内有气泡 3 3、轻拍静脉壶将气泡、轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去往上赶并用针筒抽去 4 4、血流量不足、血流量不足 4 4、检查血管通路、检查血管通路,监测监测血压血压5 5、静脉壶表面不光洁，探、静脉壶表面不光洁，探测器污染测器污染 5 5、用酒精棉球擦拭静、用酒精棉球擦拭静脉壶表面脉壶表面 常见的机器报警、原因及其处理常见的机器报警、原因及其处理方法方法报警报警可能原因可能原因护理方法护理方法 动脉压力报警动脉压力报警1 1、血流吸出不畅、血流吸出不畅 1 1、检查血管通路、检查血管通路 2 2、低血压、低血压 2 2、监测血压并及时处、监测血压并及时处理理 3 3、动脉管路受压或、动脉管路受压或扭曲扭曲 3 3、解除管路受压、扭、解除管路受压、扭曲状态曲