[医学]病历书写基本规范及相关法律解析.ppt

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1、病历书写基本规范病历书写基本规范及相及相关法律解析关法律解析2024-1-142一、病历的概念和形式一、病历的概念和形式n 2024-1-143、病历的概念病历的概念n所谓病历n是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。n病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。形成医疗活动记录的行为。2024-1-1442、病历的形式病历的形式n 文字病历包括入院记录、病程记录、

2、护理记录、检查报告单等。n 以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单中的体温、呼吸、脉搏、血压等符号、图表记录。n 除此之外，还应特别注意影像资料、病理切片也是病历的重要组成部分。n 医学影像资料包括各种X光检查胶片、CT(电子计算机断层扫描检查)胶片、MRl(核磁共振检查)胶光、超声检查照片，以及其他采用各种现代化成像技术显示的人体解剖、生理、生化及病理情况的资料。2024-1-145病历的形式病理病历的形式病理切片切片n 是指将来自患者的病变组织的实物标本，是病理医生赖之做出病理诊断的最重要依据，也是病历的重要组成部分。n 从证据学理论角度

3、分析，病理切片应属物证书证同体，即其同时具备物证与书证的属性，既是物证又是书证。n 病理切片源自患者机体，故可以作为与案件有关的物证。同时，根据病理切片显微镜下的观察结果而制作书面病理检查报告单，又可证明患者所患疾病的病理诊断，故又属于书证之范畴。n 临床实践中，医疗机构往往忽视了病理切片的重要作用，在法庭诉讼的举证期限内没有及时提交病理切片，导致其不能举证的被动局面。2024-1-146案例（一）案例（一）n 事由 患者临床诊断为臂丛神经鞘瘤。在手术后，患者出现了患侧上肢运动功能障碍，并与某医院发生纠纷。n 出现的问题 在与医院协商解决失败后，患者向人民法院提起诉讼。在诉讼中，医院发现其保存

4、的该患者的住院病历全部丢失，导致医院无法举证证明其为患者提供诊断治疗的过程，进而无法证明其医疗行为不存在过错。n 面临的结果 根据举证责任倒置的证据规则，医院将承担举证不能的法律后果，承担患者损害后果的全部赔偿责任。2024-1-147案例（一）之案例（一）之病理组织的作用病理组织的作用 n n医院向法院提交了该病理组织蜡块。经再次病理学检查，发现该患者的肿瘤组织与臂丛神经纤维粘连密切，手术医生难以在不损伤神经纤维的情况下完整剥离或切除肿瘤组织。n 据此，医院提出患者术后因神经损伤导致的运动功能障碍系难以完全避免的并发症。人民法院经咨询有关医学专家后，采信了医院的抗辩理由，最后判决医院仅承担部

5、分赔偿责任。n 在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻在本案中，医院保留的病理组织蜡块对于其减轻赔偿责任起到了极其重要的证明作用。赔偿责任起到了极其重要的证明作用。2024-1-148 3、关于电子病历、关于电子病历n 近年来，在我国部分医疗机构中出现了采用电子计算机录入并以数字方式保存的病历，人们习惯称之为电子病历。n 然而，这种先进的病历书写及存储方式仍存在诸多尚未完全解决的问题，其在法庭上证据效力仍然在不断地受到质疑。2024-1-149关于电子病历关于电子病历n例如，在辛某等诉北京某医院医疗赔偿案中，原告方对被告医院提供的电子病历的真实性提出了异议。n理由 认为院方提供的证据中打印

6、的医嘱单、手术记录，它们都是用电子文本生成的。电子病历是基于电子文本输入软件设计制造的，这些通用软件具有可修改性，曾经修改的日期、内容等经过覆盖，无法查询原始记录。n因此 电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定，也不符合法律对证据的基本要求。原告要求对被告提供的电子病历不予确认。本案被媒体称为我国电子病历第一案。2024-1-1410关于电子病历关于电子病历n 电子病历成为法律所认可的证据，应首先符合证据的合法性标准 主体合法、形式合法 程序合法 主体合法是指证据的形成主体必须符合有关法律的规定;形式合法是指证据的形式必须符合有关法律的规定，例如必须以书面形式、当事人签字等;程序合法是指证据的

7、收集程序或提取方法必须符合法律的有关规定。n 电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。电子病历的合法性主要涉及形式合法性审查。2024-1-1411有关法律有关法律n2004年8月28日由十届全国人大十一次会n议通过并己自2005年4月1日起施行中华人民共和国电子签名法2024-1-1412二、病历的分类二、病历的分类2024-1-1413 病历的分类（一）病历的分类（一）门（急）诊病历门（急）诊病历 门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等 住院病历住院病历 住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意

8、书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2024-1-1414 病历的分类（二）病历的分类（二）n 医疗事故处理条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。n客观性病历资料客观性病历资料 记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料n主观性病历资料主观性病历资料 是指在医疗活动中医

9、务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。n 不同的医师、病程的不同时期均可能会出现不同结果、甚至出现相反的观点或意见。2024-1-1415病历的分类（二）病历的分类（二）n主观性病历资料包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医生查房记录、会诊记录、病程记录。条例第16条采用的是穷尽式的列举方式，即除了该条所规定的五类病历资料外，其余病历资料均应属客观病历资料。医疗机构病历管理规定第19条规定扩大了主观性病历资料的内容，在其后增加了一个等字。相反第15条却缩小了客观性病历资料的内容，将条例第10条

10、规定的：“国务院卫生行政部门规定的其它病历资料”这一概括性规定仅确定为“出院记录”n 有关法律解释的基本原则：不得任意进行扩大或有关法律解释的基本原则：不得任意进行扩大或缩小，上述规定的合法性、有效性受到了质疑。缩小，上述规定的合法性、有效性受到了质疑。2024-1-1416三、病历的证明效力三、病历的证明效力2024-1-1417病历的证明效力病历的证明效力n 病历是一种书证，在医患之间就患者的诊断、治疗和护理等问题发生争议时，病历对于认定医疗机构是否存在过错具有其它证据难以代替的证明作用。n 卫生部2010年1月22日发布病历书写基本规范n 国家中医药管理局2010年7月1日发布了中医病历

11、书写基本规范n 卫生部2010年4月1日发布电子病历基本规范（试行）n 目的目的 规范医务人员病历书写行为，提高病历和医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生。2024-1-1418病历的证明效力病历的证明效力n病历规范提出的病历书写基本原则 客观 真实 准确 及时 完整 规范n 违反上述规定，纠纷发生时，在诉讼中处于不利的地位，甚至因病历的不真实而败诉n客观和真实有什么区别？2024-1-14191 1、医疗机构因病历不真实而被判决败诉、医疗机构因病历不真实而被判决败诉n真实性的含义：不得涂改和伪造。真实性的含义：不得涂改和伪造。n 采用刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹采用刮、粘、涂等方法掩盖和

12、去除原来的字迹n第七条第七条 书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在错字划在错字上上（不得划）不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。时间，修改人签名。不得采用不得采用刮刮、粘、涂粘、涂等方法掩盖等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。n注意：修改和涂改的区别注意：修改和涂改的区别2024-1-1420案例（二）案例（二）n事件的发生事件的发生：2001年年12月月8日，患者关某日，患者关某在某医院就医时死亡在某医院就医时死亡n 家属发生疑问家属发生疑问：关某家属查阅了原始病历关某家属查阅了原始病历并对其进行了

13、复印。并对其进行了复印。n 继续寻找疑点继续寻找疑点：某日，：某日，家属再次查阅病历家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动时，发现院方有关人员对病历进行了改动n 结果结果：关某家属将医院告上法院关某家属将医院告上法院。2024-1-1421案例（二）案例（二）n法院判决书法院判决书n事实的确认事实的确认：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录中的死亡记录(报告报告)表与患者家属所提交的复印件不一致。表与患者家

14、属所提交的复印件不一致。n导致的后果导致的后果：依据法律有关依据法律有关规规定由于医院所提交的病历存在涂改定由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗过程中过程中的其实情况，的其实情况，故医院所提供的病历不具备证据的故医院所提供的病历不具备证据的客观性客观性与与真实性。真实性。n结论结论：医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。n判决判决：法院最终判定医院赔偿关某家属经济损失法院最终判定医院

15、赔偿关某家属经济损失3万余元。万余元。2024-1-1422案例（三）案例（三）n事件的发生：2000年7月6日，孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊。医院经检查，诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，将唐某收入高危病房观察治疗，后胎儿死亡。n争议发生：唐某诉称，住院后她腹中胎儿多次出现胎心异常，医护人员未能正确诊断并采取有效的抢救措施，未按医疗护理规定严密监测变化情况，失掉最后抢救机会，致使发育正常的孩子胎死腹中。n特别是：唐某还认为，医院为了达到逃避责任的目的，事后竟对原始病历进行篡改和伪造。2024-1-1423案例（三）案例（三）n医院辩护 认为：认为：病人住院后，医院按常规监护治疗并多次向家属

16、交代病情，还征求分娩方式并讲明利害关系，但家属拒绝手术仍要求继续观察。n结论：结论：该病例胎儿属于正常死亡，医院无任何过错。n医院要求：医院要求：唐某偿还拖欠药费、存尸费，立即处理掉婴儿尸体。2024-1-1424n质证质证n医院承认修改过病历，但认为这是规范病历，不是伪造和篡改。n法院经审理认为法院经审理认为n病历是患者病情发展的真实记录，是认证医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。n判决：判决：医院赔偿唐某经济损失、精神抚慰金 2万余元，同时判令唐某在 10日内将婴儿尸体取走。2024-1-1425案例（四）案例（四）n 2001年10月2日，某七甸女性患者从楼上跌下，送至桂林市某医院，于次日死亡。n医患双方发生争议。n原桂林市医疗事故技术鉴定委员会经鉴定认定鉴定认定:医院对患者姜玉琴的治疗无原则性错误，但对患者病情估计不足，对脑挫伤、急性脑肿胀漏诊，且没有及时向二线医师报告病情。n造成患者死亡的主要原因主要原因是年迈老人颅脑外伤后疾病固有的危重性所导致的必然结果。同时，医院存在病历涂改现象。n鉴定结论鉴定结