最新：生殖道损伤性疾病--粪瘘的诊断与治疗（全文）.docx

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1、最新：生殖道损伤性疾病粪瘦的诊断与治疗（全文）生殖道损伤,粪屡,诊断,治疗（一）辅助检查病人有典型的症状而阴道和直肠检查没有发现瘦孔时,需要一些辅助检查方法来进一步确诊。可在阴道检查时，将阴道内注水，同时向直肠内注入气体，当有瘦孔存在时阴道内就会有气泡产生。在直肠指诊检查时也用几滴蓝色染料（美蓝液）与少量润滑胶混合按摩直肠前壁，或者用少量蓝染的灌肠剂来指示，可以发现小的瘦孔。小肠和结肠阴道瘦需行钢剂灌肠检查方能确诊，尤其是炎性肠病引起的粪瘦，不仅可以评价疾病的程度还可以明确是否有内瘦的形成。肛门内超声波检查对证实括约肌损伤有帮助。（二）诊断根据病史、症状及妇科检查不难做出诊断。阴道检查时大的粪

2、屡显而易见，小的粪屡在阴道后壁可见屡孔处有鲜红的肉芽组织。直肠指诊能够明确诊断，同时能确定屡管的肛门开口。检查者将肛门黏膜向阴道方向推压，消除部分阴道皱褶，使瘦管容易暴露。如瘦孔极小，可用探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指触及探针即可明确屡孔位置。多数源于产伤的肛门阴道屡和直肠阴道屡位于阴道中线的下1/3,手术创伤、放疗和炎性过程造成的瘦管可以出现在直肠阴道隔的任何部位，子宫切除术后的直肠阴道瘦通常位于阴道顶端。另外还可通过观察屡孔的位置与齿状线的关系鉴别肛门阴道瘦和直肠阴道屡。检查时要进一步评价阴道直肠隔的瘢痕组织、肛门括约肌的张力和是否有肛管狭窄。检查时要确定屡是位于肛门括约肌复

3、合体之上、之下或穿过肛门括约肌复合体，要特别注意评估整个括约肌功能以确定是否同时存在括约肌的破坏，这对于手术方式的选择十分重要，如未及时发现和修补括约肌损伤将导致屡管切除术后的持续大便失禁。如果病人无法耐受，可以在麻醉下行阴道和直肠检查，并可同时行直肠镜检查，这对于炎性肠病引起粪瘦的病人尤其重要，因为可以观察直肠内炎症反应情况、取活检并了解直肠壁的活动性和扩张情况。粪屡的手术治疗（一）适应证与禁忌证适应证对于损伤引起的陈旧性直肠阴道瘦均应该选择手术修补。小的、无症状的屡管，特别是在那些未完成生育任务的妇女当中可以不修补。2.禁忌证1）生殖道急性炎症。2）全身状况不能耐受手术，如严重心脏病、高血

4、压、肾病、糖尿病、肝功异常、恶性肿瘤和出血性疾病等。待病情控制好转后，再手术治疗。3）月经期、妊娠期不宜手术。（二）手术时机先天性粪瘦应在患者15岁左右月经来潮后再行手术,过早手术容易造成阴道狭窄。压迫坏死性粪屡，应等待36个月后再行手术修补。高位直肠阴道屡合并尿屡者、前次手术失败阴道疤痕严重者，应先行暂时性乙状结肠造屡，3个月后再行修补手术。手术修补因炎性肠疾病导致的直肠阴道屡，其结果存在差别。多数报道指出：大部分继发于Crohn氏病的直肠阴道瘦患者需行直肠切除术或粪便改道控制疾病,如果Crohn氏病处于静止期，可以慎重选择病人进行修补术。（三）手术方式手术方式可以通过阴道、经直肠或经腹途径

5、完成屡的修补。手术方式的选择主要根据形成瘦管的原因，位置与大小，是否存在多个瘦管，以及医生的手术经验和技巧有关。大部分的阴道下部痿管可以经阴道或者直肠修补。经腹修补多数是伴有肠道疾病的高位瘦管。当有广泛炎症时，还需要行肠切除和吻合术。对于放疗引起或者手术修补失败的瘦管，往往需要更复杂的修补术。首先要通过乙状结肠或横结肠造来实现粪便改道，待8-12周后瘦管周围的炎症消退，组织恢复弹性并伴有新生血管时，方可进行屡管的修补。放疗引起的屡管，血供很差，愈合能力不佳，通常需要自体组织移植来改善血供，从而提高成功率。多数屡管修补术是切除瘦管后，游离周围组织后进行多层缝合，缝合中彻底止血并消灭死腔（图18-

6、5）,如果并存有肛门括约肌损伤要同时修补（图18-6）。图18-5直肠阴道屡经阴道手术方法：切除瘦管周围瘢痕，游离周围组织，分别缝合直肠壁、阴道直肠隔和阴道壁。图18-6伴有直肠括约肌损伤的直肠阴道屡的手术方法：切除屡孔周围瘢痕组织，寻找直肠括约肌并修补，最后分层缝合屡孔。（四）围手术期管理围手术期的管理对于手术成功十分重要。术前要严格肠道准备：少渣饮食，术前流质饮食，同时口服肠道抗生素以抑制肠道细菌。手术前及当日晨行清洁灌肠。术后5日内控制饮食及不排便,禁食12日后改少渣饮食，同时口服肠蠕动抑制药物。保持会阴清洁。第5日起，口服药物软化大便，逐渐使患者恢复正常排便。（五）手术效果只要掌握屡管手术修补的基本原则,根据不同的瘦孔选择合适的手术方法，并让肠道外科医生积极参与，粪屡的修补通常会取得满意的效果。多数学者报道,手术治疗的成功率为70%-100%o故有不成功的修复，术前要与病人及家属充分交代清楚。