病案首页填写说明(1229).ppt
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1、新病案首页填写说明新病案首页填写说明卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发(卫医政发201184号号)为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理完善病案管理为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础卫生部组织专家对卫生部组织专家对20012001年下发的住院病案年下发的住院病案首页进行了修订首页进行了修订于于20122012年年1 1月月1 1日开始施行日开始施行 2013年全国年全国“等级医院评审等级医院评审”
2、全面启全面启动动检查评审前一年(检查评审前一年(2012年)的资料年)的资料2009年资料作为参考年资料作为参考半年持续改进期半年持续改进期评审标准对首页的要求评审标准对首页的要求1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求,体现卫生部临床路径的要求。定的要求,体现卫生部临床路径的要求。2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据,在病程、病案首页中的诊断必须有诊断依据,在病程、检查化验报告中获得支持检查化验报告中获得支持3.3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在
3、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现,避免漏诊。病案首页中体现,避免漏诊。4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出,无遗漏。材所致不良反应必须逐一单独列出,无遗漏。1.1.病人的基本情况:或称为病人的基本信病人的基本情况:或称为病人的基本信息。息。2.2.医疗信息:主要为诊断及手术操作。医疗信息:主要为诊断及手术操作。3.3.重要的统计和管理信息:主要为财务数重要的统计和管理信息:主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标医疗机构 (组织机构代码:)医疗付费方式:住住 院院 病病 案案 首首 页页
4、 健康卡号:第 次住院 病案号:姓名姓名 性别性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年龄年龄 国籍国籍 .(年龄不足1周岁的)年龄年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 省(区、市)市 县 籍贯籍贯 省(区、市)市 民族民族 .身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址现住址 省(区、市)市 县 电话电话 邮编邮编 .户口地址户口地址 省(区、市)市 县 邮编邮编 .工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 .联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 .入院
5、途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间入院时间 年 月 日 时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 .出院时间出院时间 年 月 日 时 出院科别出院科别 病房病房 实际住院实际住院 天天门(急)诊诊断门(急)诊诊断 疾病编码疾病编码 .出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情主要诊断:主要诊断:其他诊断:其他诊断:其他诊断:其他诊断:入院病情:入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 .病理诊断:病理诊断:疾病编码疾病编码
6、 .病理号病理号 .药物过敏药物过敏 1.无 2.有,过敏药物:死亡患者死亡患者尸检尸检 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主任(副主任)医师主任(副主任)医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 .责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 .病案质量病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控医师 质控护士质控护士 质控日期 年 月 日手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日操作日期期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医
7、师切口愈切口愈合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有,目的:.颅脑损伤患者昏迷时间:入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用(元):总费用住院费用(元):总费用_ _(自付金额:)1.综合医疗服务类:综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:.(4)其他费用:.2.诊断类:诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影
8、像学诊断费:.(8)临床诊断项目费:.3.治疗类:治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:)4.康复类:康复类:(11)康复费:.5.中医类:中医类:(12)中医治疗费:.6.西药类:西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:)7.中药类:中药类:(14)中成药费:(15)中草药费:.8.血液和血液制品类:血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:.(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费:.9.耗材类:耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:.(23)手术用一次性医
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