电子病历[最新].ppt

《电子病历[最新].ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历[最新].ppt（89页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、第24章 电子病历第一节 概述1 1、病历简史、病历简史（1 1）什么叫病历？）什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和字、符号、图表、影像、切片等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。信息。门急（诊）病历：门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检住院病

2、历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。验结果和生理体征记录。使用病历的目的使用病历的目的1 1）支持病人医疗护理。（是评估、）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享决策医护工作的资源，医护者共享的资源）的资源）2 2）医疗行为的合法报告。）医疗行为的合法报告。3 3）支持医疗研究（临床、流行病研）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监究，评定医护质量，药品售后监督）。督）。4 4）临床教学。）临床教学。5 5）医疗管理和服务（支持付帐和医）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。保，支持费用管理等）。（2 2）病历简史）病历简史1 1

3、）公元前）公元前5 5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：目标：准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。着重疾病的描述。着重疾病的描述。当时记载当时记载“ApolloniusApollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好

4、的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语卧床卧床1414天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷惚。接着平静下来，开始昏迷大约大约2424天稍感舒服。天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约病人有一段清醒期，大约3030天出现急性发热，大量稀便，天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第手足发冷，神志恍惚，不能说话。第3434天病人死亡。天病人死亡。”公元前

5、5世纪希波克拉底描述的病历原文2 2）1919世纪初，随着听诊器的发明及其他世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。护士的发现。1919世纪末，美国外科医生威廉，在自己世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。月顺序记录所有病人的就诊情况。2020世世纪初（纪初（19071907年）创立了以一个病人为一年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在

6、个文件夹的以病人为中心的病历，并在19201920年要求必须在病历中记录一组规定年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框的最基本数据。它是现代病历的基本框架。架。3 3）2020世纪世纪6060年代，年代，WeedWeed改进了病历改进了病历的机构，他提出以问题为中心的病的机构，他提出以问题为中心的病历结构历结构SOAPSOAP。指定几个问题，每个问题都以指定几个问题，每个问题都以S S（主（主观类，如主诉）观类，如主诉）O O（客观类，临床发（客观类，临床发现）现）A A（评估类，检验结果、诊断）（评估类，检验结果、诊断）P P（计划类，治疗和处理）单独表述。（计划类

7、，治疗和处理）单独表述。病历更标准化、有序化，且更能反映病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。历需要通过加强训练才能运用。2、病历描述的格式1 1）以时间为顺序的类型）以时间为顺序的类型19961996年年2 2月月2121日日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体，体温温39.339.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹

8、林前药物疗法是每日阿司匹林64mg64mg。可能是支。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（可能造成出血。红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。，大便隐血。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。药物疗法：阿司匹林胶囊药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每每日日2 2次，阿司匹林减量至次，阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便不再咳

9、嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。颜色正常。检 查：轻 微 干 罗 音，血 压检 查：轻 微 干 罗 音，血 压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日。每日服用阿司匹林服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/L,Hg 82g/L,大大便隐血测试。便隐血测试。2 2）以信息源为中心类型）以信息源为中心类型就诊就诊19961996年年2 2月月2121日：呼吸短促，咳嗽，发热。日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。大便颜色深黑。检查：血压检查：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体，体温温39.3

10、39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林目前药物疗法是每日阿司匹林64mg64mg。可能患。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。可能是阿司匹林所致。药物疗法：阿司匹林胶囊药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，次，阿司匹林减量至阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。大便颜色正常。检查：轻微干啰音，血压检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,160/9

11、5mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。每日服用阿司匹林。每日服用阿司匹林32mg32mg。Hg 82g/LHg 82g/L。化验结果化验结果 19961996年年2 2月月2121日：日：红细胞沉降率红细胞沉降率（ESRESR）25mm/h,25mm/h,血红蛋白（血红蛋白（HbHb）78g/L78g/L，大便隐血。大便隐血。19961996年年3 3月月4 4日：日：Hg 82g/L,Hg 82g/L,大便隐大便隐血测试。血测试。X X线检查线检查19961996年年2 2月月2121日：胸透无肺不张现象，日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。轻微心率失常。3 3）以问题为中心类型

12、）以问题为中心类型问题问题1 1：急性支气管炎：急性支气管炎19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促，咳嗽，发热。：呼吸短促，咳嗽，发热。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，脉搏，脉搏9595次次/min/min，体温，体温39.339.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS ERS 25mm/h25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。A A：急性支气管炎。：急性支气管炎。P P：药物疗法：阿司匹林胶囊：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,500mg,每日每日2 2次，次，阿司匹林减量至

13、阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3月月4 4日日S S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O O：检查：轻微干啰音，脉搏：检查：轻微干啰音，脉搏8282次次/min/min。A A：轻微支气管炎。：轻微支气管炎。问题问题2 2：呼吸短促。：呼吸短促。19961996年年2 2月月2121日日S S：呼吸短促。：呼吸短促。O O：血压：血压150/90mmHg150/90mmHg，肺部有干啰音。无，肺部有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。肺不张现象，轻微心率失常。A A：轻微心率失常。：轻微心率失常。19961996年年3 3月月4 4日日S S：轻微呼

14、吸短促。：轻微呼吸短促。O O：血压：血压160/95mmHg,160/95mmHg,脉搏脉搏8282次次/min/min。A A：无呼吸困难。：无呼吸困难。问题问题3 3：大便颜色深黑：大便颜色深黑19961996年年2 2月月2121日日 S S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg64mg。O O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LHb 78b/LA:A:：可能阿司匹林引起消化道初血。：可能阿司匹林引起消化道初血。P P：阿司匹林减量至：阿司匹林减量至32mg32mg。19961996年年3 3

15、月月4 4日日S S：大便颜色正常。：大便颜色正常。O O：大便隐血检查。：大便隐血检查。A A：无消化道出血症状。：无消化道出血症状。P P：维持每日服用阿司匹林：维持每日服用阿司匹林32mg32mg。三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势发展趋势以以WeedWeed的的SOAPSOAP格式表示的以问题为中心的病格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。练，只在临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中多数是混合型描述格式，往

16、往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。心，并以时间先后为顺序。2 2、纸质病历与电子病历、纸质病历与电子病历（1 1）在没有建立）在没有建立HISHIS的医疗机构中，病历通常的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。（2 2）纸质病历存在的问题：）纸质病历存在的问题：1 1）保存分散，难以查找，容易丢失。）保存分散，难以查找，容易丢失。2 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。内容可能不完整，意思可能模糊。3 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。误。4 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。现主动提醒、警告或建议。（3 3）电子化病历）电子化病历在医疗信息系统中病历数据存储在非在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。纸的电子化介质中称电子化病历。电子病历（电子病历（CPRCPR、EMREMR）应是电子化病）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康