临床疾病诊断技巧.ppt.ppt

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1、误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。固守局部固守局部l 临床医学逐步被分离成许多独立的专业体系,并且有越分越细的趋势。临床各专科的形成,一方面利于医生从专科局部去把握疾病的性质和规律,加深对疾病本质的认识,提高对疾病诊断和治疗的能力,这是医学发展所必需的。l 但是另一方面,由于专科医生长期分割孤立地研究某一系统的疾病,容易在认识疾病的思维方法上形成一种惯性,即比较重视局部,而忽视机体整体各系统之间的相互联系。当医生接触到具体的病人时,特别当病人具有专科疾病的症状和体征时,医生就很容易把自己的思维局限于专科局部,并顽强地固守之,表现为习惯于用局部的变化去

2、解释所面临的疾病现象,形成只顾局部不顾整体的思维倾向。这种固守局部的思维倾向一旦形成,就会妨碍对疾病的正确认识,成为误诊的重要原因之一。l 每个专科疾病在诊断和治疗时都无法脱离与机体的整体联系,因为机体是由各组织器官和系统组成的整体,各系统之间既独立又统一,彼此互相作用,互相依存,共同完成机体的生命活动。人体每一个微小的生命活动都不是孤立的现象,而是互相联系不可分割的,全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状、体征,局部的疾病又可以引起全身性的病理反应。如果医生的思维过多地注意到局部,而忽略了整体,就容易导致误诊.【典型病例典型病例1】l 男,12 岁。7 年前持竹筷玩耍时不慎跌倒,筷子刺入右侧

3、鼻腔,当时鼻腔流血,当地医院对症处理后,流血停止。此后患儿右侧鼻腔经常有少量水样“鼻涕”流出,每当“感冒”则出现发热、头痛、恶心、呕吐等急性脑膜炎症状,7 年中反复住院治疗9 次,均诊为脑膜炎,给予抗感染治疗。患儿在一次游泳后出现高热、头痛、恶心、喷射状呕吐、抽搐、颈项强直,到某市级医院就诊。家长向医生提供了外伤、脑膜炎反复发作及住院治疗的详细病史,但接诊医生认为“伤后已5 年余,与脑膜炎关系不大”,给予抗感染治疗,35 天后痊愈出院。l此后患儿又因鼻塞、流清涕、头痛,在某县级医院就诊于耳鼻咽喉科,医生发现右侧鼻腔有灰白色新生物,诊断为“鼻息肉”,并在表面麻醉下行“鼻息肉”切除术。术后当晚患儿

4、出现高热、恶心、呕吐等严重颅内感染症状,经住院用大量抗生素治疗41 天,症状缓解后出院。后患儿再次就诊于某市级医院,经检查全身一般情况尚好,意识清楚,神经系统无病理反射,右侧鼻腔粘膜呈淡红色,中下鼻甲不大,嗅裂处可见淡红色条索状新生物,质软,局部放置麻黄素棉片无明显收缩,头前倾15时,右侧鼻腔有透明液体流出,检验符合脑脊液成分,X 线摄片显示右筛板处有一直径约015 cm 的骨质缺损区。至此,方修正诊断为外伤性脑脊液鼻漏、脑膜膨出,经神经外科手术修复后痊愈。l本例先后经过数家医院十几名医生的诊断、治疗,始终未发现颅内反复感染的原因。内科医生只顾抗感染,而不分析感染发生的原因。耳鼻咽喉科医生只顾

5、局部,而不将外伤后清水样“鼻涕”与脑膜炎症状反复出现相联系,仓促施行鼻息肉”摘除术,使病人几乎丧生。分析误诊原因,与其说是经治医生经验不足,不如说是医生思维方法的局限,是典型的固守局部、忽略整体思维的结果。拘泥于现象拘泥于现象l事物的现象在很大程度上反映着事物的本质。医生在认识疾病的过程中,往往可以通过对疾病现象的分析而捕捉到本质。因此,医生在获得了某些方面的经验之后,当再次遇到同类现象时,就会不自觉地重复过去的体会,满足于已知的现象,不再进行深入的研究,从而形成一种拘泥于现象的思维倾向。但是有时现象并不一定代表本质,现象还可能以假象的方式出现。如果医生所遇到的疾病现象并不代表其本质,而思维仍

6、然拘泥于现象时,那么就容易出现误诊。l 现象通常是很肤浅的表现,医生只能把现象当作认识疾病本质的起点和线索,只有透过表面的现象,进一步地深入探究,才能认识到疾病的本质,假若仅仅凭借现象就做出诊断,结果往往会导致误诊。另外,对于具体的疾病来说,在其发生、发展的过程中,会依据其病理变化的时间和程度而表现出不同的现象,因此,对于现象的认识还需要作动态的观察,要不断地发现新的、变化了的现象,并将这些现象归纳入思维活动中去,才能得出正确的结论。l 根据中国误诊文献数据库统计151 篇结肠癌的文献报告,误诊率为52.9%。分析其误诊的原因,并不是由于疾病本身复杂,也不是缺乏特殊的检查手段,主要是因为医生满

7、足于已知的症状、体征,未能做及时深入的研究。数据库对5 560例结肠癌的误诊病例分析,由于拘泥于现象而体格检查不细致造成延误诊断的病例占69.5%。结肠癌常以腹泻、粘液样便、便血、排便不畅、里急后重等为主要表现,这些表现与慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱的症状有许多共同之处。据数据库统计,60%的病人在就诊前有相关症状已达1 年之久,仅有20%的病人在出现症状之后3 个月内就医,而且多数病人在确诊之前已有多次求医的经历,但医生往往仅根据表面现象而误诊为其他疾病,这就是拘泥于现象的结果.过分依赖甚至迷信仪器和其他过分依赖甚至迷信仪器和其他理化检测方法及结果理化检测方法及结果l据“中国误诊文献数

8、据库”对几万篇误诊文献中报道的15 万份误诊病例的统计资料显示,由于医生过分依赖和迷信辅助检查结果而导致误诊的比例占14.7%,成为造成误诊的前4 项主要原因之一l,任何现代化的仪器和检测方法,都只是医生感觉器官的延伸,它不可能取代大脑的思维和临床观察的作用。各种仪器和检测方法所得出的结果只是相对的、间接的疾病表现,表象可以是本质的反映,但不是绝对的本质。我们知道,任何现代化仪器和检测方法不仅受操作者本身的技术水平和操作方法的影响,而且试剂的纯度、样本采取的时间及病人个体特点等也会影响结果的标准值。l临床医生在面对各种辅助检查结果时,必须结合病史进行综合分析研究,才能得出与疾病实际相符的结论。

9、l面对异常的检验结果,医生仍需要根据不同的病史、症状体征进行全面分析,方能获得正确的诊断,如果仅凭一两项检查结果就贸然定论,难免发生误诊。l男,46 岁。有胃病史10 余年,近来加重。在一家三级甲等医院连续门诊17 次,在不到2个月的时间内先后接受了纤维胃镜、胃肠道造影、乙状l结肠镜等多种检查,诊断为十二指肠球部溃疡、胃窦部浅表性胃炎等。在第17 次就诊时,患者告诉医生自己在上腹部可以摸到肿块,这时医生才进行腹部触诊检查,最后确诊为胃癌广泛转移l正像吴阶平教授在误诊学序言中所说:“诊断手段在不断提高,但是误诊问题并未出现实质性的改变。新的诊断手段在提高诊断准确性的同时,实际上也带来了新的误诊因

10、素。”吴老进一步指出:“造成误诊的原因虽然是多方面的,但人的因素始终居于第一位。各种检查措施、检验方法都要由人来使用,由人来解释和判断其意义。”一成不变的思维倾向一成不变的思维倾向l一成不变的思维倾向是指医生根据病人的主诉及症状体征一旦形成了某种疾病的诊断(拟诊)后,在观念上即固守不变,不愿意轻易舍弃已有的诊断。表现出在分析症状和体征时仅仅(紧紧)围绕着已形成的初步诊断的思维方法,在选择辅助检查时也服从于初步诊断,对自己初诊的意见几乎坚信不疑,即使发现病情有了新的变化仍不愿意改变已有的诊断。l在诊断过程中,我们总是强调既要详细地回顾既往的病史,又要认真全面地观察现有的症状体征,还要前瞻性地追踪

11、观察病情,以发现新的变化,这是获得正确诊断的原则,也是临床思维的动态性所决定的。l随着人们的生活条件和自然、社会环境的变化,疾病的表现形式及程度也在不断地变化。过去某些疾病的典型表现逐渐变得不典型了,而过去一些被认为是少见的、非典型的体征如今可能会成为常见的、大量的典型表现。这些疾病规律的变化也告诉我们,在诊断疾病时,一方面对某种疾病的某一具体的诊断不能一成不变,需要不断地进行动态的观察和思考,当发现新的诊断线索时,就应及时地修正和补充已有的诊断;另一方面,不能把某种疾病的诊断概念固定化,须在临床实践中不断发现新的情况及时总结经验教训,对旧的诊断概念需要做新的正确的概括和总结,确立新的更恰当的

12、概念,用发展的而不是固定的观点,从各种疾病的病理生理的复演变中把握认识疾病的本质,这样才能不断减少误诊的发生,不断提高诊断和治疗的水平l虽然初步诊断已经确立,但是临床医生并不能因为确立了诊断而停止继续观察和验证,也不能停止诊断思维活动。在临床工作中,对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现,而要认真地去观察疾病的全过程。因为疾病是在不断变化的,而诊断和治疗也必须相应地变化。某种诊断一旦形成就固守不变的思维方法,实质上是认识事物的一种机械的、固定静止的思维方法,是不符合疾病本身在不断发展变化这一规律的。培养正确的思维方式培养正确的思维方式,减少减少临床误诊：临床误诊：培养医务人员全心全意为病

13、人服务培养医务人员全心全意为病人服务的医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养的医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。倾听患者及其有关人员诉述，进行辩证地分析和思考，是正确诊断的关键。一份好的病史不只是对病人陈述的原始记录，而是要有分析和思考内容。询问病史是诊断疾病的钥匙全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的基础。临床体检是询问病史的继续，也是受着临床思维的指导下进行的。正确诊断的必要条件。重视常规的实验室检查外，还需要必要的特殊检查特点它不能够被用于所有疾病和疾病诊断的全过程。特点