脑出血患者pbl个案分析图文.ppt

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1、姓名姓名:江江XXXX地区地区:连云港市开发区连云港市开发区性别性别:男男 年龄年龄:6161岁岁因因“右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清1 1天天”于于2012016 6-0505-0909 1 12 2:1818入院入院.病例介绍病例介绍患者患者1天前无明显诱因下出现右侧肢天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力体无力，右侧肢体肌力3-级，伴言语级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊解不明显，来我院急诊1既往有既往有“高血压病高血压病”10余余年，未规律服

2、药，具体不详；年，未规律服药，具体不详；2“糖尿病糖尿病”6-7年，服药及年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳饮食不规律，血糖控制不佳过敏史过敏史家族史家族史有有“头孢类头孢类”药物过敏史，药物过敏史，无特殊家族史无特殊家族史病史采集的主要内容是？病史采集的主要内容是？护理检查护理检查T37.T37.2 2 ，P P9090次次/分分 R R 2020次次/分分Bp:Bp:1 16060/9090mmHgmmHg入院生命体入院生命体征神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径2 2mmmm，对光反应，对光反应 迟钝迟钝。左侧肢体肌力左侧肢体肌力5 5级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力

3、3-3-级级，不完全运动型失语不完全运动型失语神经系统检查留置尿管一根，在位畅，留置尿管一根，在位畅，右腿处有约右腿处有约1 1*1cm1cm破损。破损。一般检查一般检查BradenBraden评分：评分：1 16 6分；分；BarthelBarthel评分：评分：2 20 0分；分；跌倒跌倒/坠床评分：坠床评分：8 80 0分；分；AUtarAUtar：1 16 6分分各类评分辅助检查及诊断辅助检查及诊断头颅头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血，约）：左侧基底节区出血，约15ml，右侧上颌窦囊肿。右侧上颌窦囊肿。血常规：血常规：中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比:78.8%、淋巴

4、细胞百分、淋巴细胞百分比比:13.3%、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞绝对值:0.94*109/L 血生化血生化：肌酐肌酐:144.9umol/L、葡萄糖、葡萄糖:12.57mmol/L、果糖胺果糖胺:293umol/L、胆固醇、胆固醇:6.59mmol/L、甘油三、甘油三脂脂:2.22mmol/L 钾钾:3.40mmol/L 、钙、钙:1.97mmol/L 、尿常规：尿常规：酮体酮体+，蛋白质，蛋白质2+2+，尿潜血，尿潜血2+2+，尿糖，尿糖2+2+，红细，红细胞镜检胞镜检2020个个/ul,/ul,白细胞镜检白细胞镜检1212个个/ul/ul诊断：诊断：1 1、脑出血、脑出血 2 2、高血压病

5、、高血压病 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 脑出血定义脑出血定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040。7 病因病因1高血压并发细小动脉硬化高血压并发细小动脉硬化：为脑出血：为脑出血最常见最常见的的病因，多数是动脉硬化病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。并存情况下发生。2 2颅内动脉瘤颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。3 3脑静脉畸形脑

6、静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血：因血管壁发育异常，常较容易出血4 4其他其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。发病机制发病机制高血压脑血管病变脑血管病变 用力用力情绪激动情绪激动 血压升高血压升高血管破裂血管破裂 临床表现临床表现临床特点临床特点：高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于50-7050-70岁岁，男性略多，冬，男性略多，冬春季易发春季易发 发病前无预感，发病前无预感

7、，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病用力时发病 起病突然起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。语、意识障碍、大小便失禁等。10临床分类临床分类 根据出血部位进行以下分类根据出血部位进行以下分类基底节区出血：基底节区出血：基底节区是基底节区是最常见最常见的脑出血部位，的脑出血部位，壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出

8、血部位，约占壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%50%60%。尾状核头出血尾状核头出血脑桥出血脑桥出血 脑干出血最常见部位脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈转向非出血侧呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状 重型重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于、中枢性

9、高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于4848小时内死亡小时内死亡小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血脑叶出血 顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、

10、偏盲等局灶症状和体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血脑室出血 轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸吸 ，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。辅助检查辅助检查CTCT检查检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRIMRI和和MRAMRA检检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严

11、格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点治疗要点治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血防止再出血常用药物：常用药物：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压随颅内压下降亦降低常用的脱水利尿剂药物：常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制血压控制脑水肿控制脑水肿降低颅内压降低颅内压

12、治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。功能，防止并发症。脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（脑细胞水肿）：一般第三天（4848小时以后）进入小时以后）进入高峰期高峰期，710710天为天为顶峰顶峰，1414天左右逐渐消退，可持续到天左右逐渐消退，可持续到3 3周周该患者用药该患者用药 甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。物治疗。甘露醇使用注意事项？甘露醇使用注意事项？1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露

13、引起皮下水肿或组织坏死2不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能 病程病程 05-09 05-09 12:2012:20患者因患者因右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清1 1天入院，天入院，右侧肢体肌力右侧肢体肌力3-3-级，同时有头痛及级，同时有头痛及恶心恶心，未吐，神志嗜睡，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动；力排便等及情绪

14、激动；遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等等治疗，予治疗，予NS50ml+NS50ml+硝酸甘油硝酸甘油15mg15mg持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,10.2mmol/L,予测血糖予测血糖q2h.q2h.0 05-10 5-10 11:1811:18测测快速血糖快速血糖21.9mmol/L21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素遵医嘱予中性胰岛素4U4U皮下注射，后皮下注射，后13:0013:

15、00复测快速血糖复测快速血糖13.4mmol/L.13.4mmol/L.05-1105-11 BPBP在在13136 6-21-217/7/7 79 9-1-130mmHg30mmHg之间之间，遵医嘱给予，遵医嘱给予NS50ml+NS50ml+硝普钠硝普钠50mg50mg微泵泵入，后患者微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，9595次次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，

16、加强翻身拍背。背。15:00 15:00测快测快速血糖速血糖21.3mmol/L21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素遵医嘱予中性胰岛素4U4U皮下注射，后复测快速血糖皮下注射，后复测快速血糖13.0mmol/L.13.0mmol/L.191905-1305-13 14:1314:13测测快速血糖快速血糖21.2mmol/L21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐，遵医嘱予诺和锐4U4U皮下注射，后皮下注射，后15:0015:00复测快速血糖复测快速血糖12.2mmol/L.12.2mmol/L.使用诺和锐，早中晚，使用诺和锐，早中晚，6/6/6U6/6/6U，睡前甘精胰岛素，睡前甘精胰岛素10U10U控制血糖。患者控制血糖。患者血压仍高血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。释片控制血压。0 05-155-15 10:00 10:00患者患者解稀便解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。，予蒙脱石散、小檗碱应用。05-1605-16 患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血