急腹症鉴别诊断与临床思维.ppt

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1、急腹症的鉴别诊断与临床思维 这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践科急腹症的诊断和处理的理论和实践定 义急腹症是指以急性腹痛（）为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的

2、总称。急腹症的特点发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重 发 病 率 高 在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占1/31/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/21/3。急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。病 情 危 重 例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。诊 断 困 难 诊 断 困 难 即使急腹

3、症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。诊 断 困 难 有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。诊 断 困 难 有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断

4、，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。误诊误治、后果严重二、急腹症的分类 1.按学科分类（四类）：内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症2按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）2按引起的病变部位

5、不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）4按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点 发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。发病缓慢，腹痛轻1内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。1先发热后腹痛内科腹痛的特点1内科腹痛，没有明显或典

6、型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。1症状重，体征轻内科腹痛的特点1内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。内科腹痛的特点外科急腹症的特点外科急腹症的特点 特点是发病急，进展快，变化多，特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不病情重，一旦延误诊断，抢救

7、不及时，就可能给患者带来严重危及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。害和生命危险。急腹症的病理类型4 炎症性急腹症4 穿孔性急腹症4 梗阻性或绞窄性急腹症4 脏器扭转性急腹症4 出血性急腹症4 损伤性急腹症炎症性急腹症 起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有

8、气过水声、金属音。脏器扭转性急腹症 起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，

9、如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）急 腹 症 诊 断F 病 史 采 集F 体 格 检 查F 辅 助 检 查收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。病 史 采 集年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要

10、考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。病 史 采 集过去史有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。腹痛症状 要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。病 史 采 集腹痛腹痛-诱因诱因 腹痛多与饮食有关腹痛多与饮食有关 如：如：胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-进食油腻食物进食油腻食物 急性胰腺炎急性胰腺炎-过食或过量饮酒过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔-饮食后饮食后 肠扭转肠扭转-剧烈活动剧烈活动 腹痛腹痛-部位一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1

11、.上腹部：上腹部：（1）右上）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎（2）中上）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或

12、肾盂炎、心绞痛左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部下腹部（1）右下）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石右输尿管结石（2）下腹）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎

13、症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石左输尿管结石 腹痛腹痛-放射放射躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛 举举 例：例：胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎急性胰腺炎-左肩

14、或左右肋缘至背部左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔十二指肠穿孔-11 12胸椎右旁区胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区下腹、腹股沟区 输尿管下段结石输尿管下段结石-会阴部会阴部腹痛腹痛-放射放射患病脏器 牵涉痛部位胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛间左上腹、肩胛间肝、胆肝、胆 右肩部右肩部消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 肩顶部肩顶部输尿管结石输尿管结石 会阴部、大腿内侧会阴部、大腿内侧阑尾炎阑尾炎 上腹部或脐周上腹部或脐周子宫与直肠疾病子宫与直肠疾病腰骶部腰骶部急性心肌梗塞急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部左臂、颈或下颌部腹痛腹痛-急缓急缓 开始轻并逐渐加重开始轻并逐渐

15、加重-多为炎症多为炎症性病变性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于：突发腹痛并迅速恶化多见于：实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等扭转等腹痛腹痛-放射放射性质性质 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻

16、并存并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染腹痛腹痛-程度程度 轻：炎症刺激轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫胆道蛔虫-胆绞痛胆绞痛 输尿管及肾结石输尿管及肾结石-肾绞痛肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔病 史 采 集消化道症状 有无恶心、呕吐、排便情况等。消化道症状消化道症状-有无恶心、呕吐、厌食：小儿急性阑尾炎厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐：恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔-常无呕吐常无呕吐 急性胆囊炎急性胆囊炎-多伴呕吐多伴呕吐 急性阑尾炎急性阑尾炎-呕吐多在腹痛呕吐多在腹痛34小时后小时后 急性胃肠炎急性胃肠炎-早期频繁呕吐早期频繁呕吐 高位小肠梗阻高位小肠梗阻-呕吐早且频繁呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐呕吐晚或不呕吐消化道症状消化道症状-有无恶心、呕吐、如：幽门梗阻如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻十二指肠乳头以下梗阻-呕