阿坝州职工基本医疗保险实施细则.docx

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1、阿坝州职工基本医疗保险实施细则为确保阿坝州职工基本医疗保险制度顺利实施，根据阿坝州职工基本医疗保险实施办法的规定，制定本实施细则。第一章参保范围第一条我州行政区域内的下列单位和人员，应当参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；（二）各类企业（含中央、省驻州企业）及其职工；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下统称个体参保人员）；（五）法律、法规规定或经批准的其他单位和人员。已达到法定退休年龄或已办理退休手续的人员不再纳入职工医保参保范围。我州行政区域内未取得就业资格的外国人、无国籍人、港澳台地区人员和

2、已在我州行政区域外参加职工医保的人员不适用本办法。第二章参保登记和变更第二条新成立的用人单位应当自取得营业执照或获准成立起30日内，持批准文件、营业执照、登记证书或编委批文等有关证明材料，到参保地社会保险经办机构办理职工医保参保登记手续。第三条用人单位参保登记事项发生变更或终止的，应当自变更或终止之日起30日内，凭有关变更资料或终止资料到参保地社会保险经办机构办理职工医保变更或者注销登记手续。第四条用人单位发生人员增加、减少、调动、退休等变动的，应当自变动之日起30日内，凭人事劳动关系证明、调函、退休批复等有关证明材料到参保地社会保险经办机构办理职工医保登记及变更手续。第五条.个体参保人员应当

3、持居民身份证或户口簿等有关证件到参保地社会保险经办机构办理参保、缴费、变更、注销等手续。第三章基金筹集第六条职工基本医疗保险基金（以下简称职工医保基金）由下列项目构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）个人缴纳的基本医疗保险费；（三）职工医保基金的利息；（四）滞纳金；（五）财政补贴；（六）依法纳入职工医保基金的其它收入。第七条单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，个体参保人员的基本医疗保险费由个人缴纳。第八条职工医保缴费费率为9%,其中：（一）用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳。参加职工医保的差额拨款和自收自支事业、企业单位，其退休人员数与所在单位在职职工数比

4、例在035:1以下的单位不再为退休人员缴纳基本医疗保险费；比例超过035以上的，由单位以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率按照9%继续为超比例退休人员缴纳基本医疗保险费。（二）职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，由用人单位在职工工资中代扣代缴。职工工资总额低于全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的，以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资计算缴费基数；职工工资总额超过全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%的，以全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资300%计算缴费基数。（三）个体参保人员按全州上年度城镇全部单位就业人员平均工资的9%缴纳，由社会保险经办机构委

5、托银行按月代扣代缴。个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的，可按原方式继续参保，也可由本人申请将缴费费率转为以9%方式补缴参保。补缴以办理时全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为基数，从参保缴费起计算补缴月数，缴费费率按照9%计算差额补缴部分。补缴金额全部纳入统筹基金，补缴后建立个人账户。第九条职工工资总额由以下部分构成：（一）机关单位工资总额（含参照公务员法管理的事业单位）：职务工资、级别工资、国家规定津贴补贴、地方性津贴补贴、年终一次性奖金、目标考核奖；工勤人员为岗位工资、技术等级工资、国家规定津贴补贴、地方性津贴补贴、年终一次性奖金、目标考核奖。（二）事业单位工资总额（不

6、含参照公务员法管理的事业单位）：岗位工资、薪级工资、教护10%、绩效工资、国家规定津贴补贴、目标考核奖。（三）企业职工工资总额：计时工资、计件工资、绩效工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。第十条职工医保基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算。第十一条用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户后，其余部分构成职工医保统筹基金。第十二条用人单位及其职工和个体参保人员从参保缴费的当月起建立个人账户。单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；个体参保人员、单位缴纳的基本医疗保险费，按一定比例划入个人账户；退休人员的个人账户从统筹基

7、金中划入。个人账户由参保地医疗保险经办机构按月划入，具体划入标准为：1 .在职人员：个人年度缴费基数X2%+全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资X0.1%又实足年龄。2 .退休人员：全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资X2%+全州上上年度城镇全部单位就业人员月平均工资X0.1%X实足年龄。个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的不建立个人账户。欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。第十三条在职人员在协议管理医药机构就医购药的个人账户通过阿坝州社会保险信息管理系统结算。退休人员的个人账户资金拨付至用人单位。第十四条参保人员的社会保障卡丢失或损坏，应及时向

8、参保地人力资源社会保障部门信息中心挂失；挂失前社会保障卡被冒用，造成的个人账户损失由本人承担。第十五条参保人员死亡的，职工医保关系自行终止。用人单位或其近亲属应在30日内凭死亡证明、社会保障卡到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险注销手续，个人账户的结余资金一次性结清。个人账户余额一次性核拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。第十六条参保人员死亡后，因所在用人单位未及时申报办理终止职工医保关系，造成个人账户多划入的部分，参保地医疗保险经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回，同时报同级纪检监察机关和司法机关，按相关规定处理。第十七条个人账户

9、按活期存款利率计息,个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。第四章待遇享受时间和关系转移接续第十八条初次参保人员，参保后设置6个月的医保待遇等待期，等待期满后发生的医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。第十九条用人单位和个体参保人员未按时足额缴费的，从中断缴费之日起，暂停支付职工医保待遇。（一）用人单位和个体参保人员中断缴费3个月以内（含3个月）按规定足额补缴的，连续享受职工医保待遇。（二）用人单位和个体参保人员中断缴费3个月以上6个月以下（含6个月）的，可办理补缴。按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，补划个人账户。中断缴费期间发生的医疗费用不予报销，从补缴之日起享受职工医保待遇。（

10、三）用人单位和个体参保人员中断缴费6个月以上的，不再办理补缴，视同初次参保，设置医保待遇等待期。第二十条职工医保关系的转移接续按照国家、省、州相关规定执行。（一）参保人员将医保关系从我州转出至州外，个人账户原则上随关系转移。（二）参保人员将医保关系从州外转入至我州，按以下办法接续：1.3个月以内（含3个月）办理转移接续关系，按规定足额补缴后，连续享受职工医保待遇。2.3个月以上6个月以下（含6个月）办理转移接续关系，按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，补划个人账户。转移接续期间发生的医疗费用不予报销，从补缴之日起享受职工医保待遇。3.超过6个月以上的,不再办理转移接续，视同初次参保，设置医保待

11、遇等待期。（三）参保人员医保关系在州内转移接续，社会保险经办机构以增减员方式办理。第二十一条职工医保和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）可相互转移接续，相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。（一）法定劳动年龄内的参保居民需转入职工医保的，可按照我州职工医保缴费办法，一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后，原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。补缴医疗保险费以转入职工医保时的当期职工医保缴费基数为标准。（二）居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行，医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期，等待

12、期间发生医疗费用的，享受居民医保待遇。（三）参加职工医保人员失业且享受失业保险待遇期满后，可选择参加居民医保，从接续参保缴费之日起享受居民医保待遇。第二十二条已达到法定退休年龄或已享受退休医保待遇的人员，医疗保险关系不再转移接续。第五章缴费年限第二十三条建立职工医保最低缴费年限制度。职工医保累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指我州实施职工医保制度后,用人单位和职工按规定在本统筹地区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。视同缴费年限指参保地实施职工医保制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。第二十四条职工医保参保人员应

13、参保至法定退休年龄，累计缴费最低年限达到男满30年、女满25年，且在我州实际缴费满15年的，退休后不再缴费，按照规定享受退休人员职工医保待遇；转入人员缴费年限达到我州累计缴费最低年限且在我州实际缴费年限满10年的，按照规定享受退休人员职工医保待遇。职工医保参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,未达到规定缴费年限的，一次性强缴补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员待遇。第二十五条缴费年限计算（一）用人单位或个体参保人员中断缴费的，暂停记录其缴费年限，保留原缴费年限；用人单位或个体参保人员继续缴费的，实际缴费年限合并计算。（二）职工医保关系跨地区转入人员，转出地和转入地的缴费年限合并计算。

14、（三）参保人员被判刑的，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受职工医保待遇。刑满释放参加职工医保的，被判刑之前的实际缴费年限合并计算。参加职工医保社区服刑人员可继续参加职工医保,享受相应待遇。已享受职工医保退休待遇的人员被判开山刑满释放后要求继续享受职工医保退休待遇，其缴费年限不足我州最低缴费年限规定的，由参保人员按个体参保人员退休补缴办法一次性是缴补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员待遇。（四）参保人员重复缴费的，重复年限不累计。第二十六条参保人员达到法定退休年龄办理退休的，应持退休审批机构出具的退休批复、身份证原件及复印件等相关资料到医保经办机构办理医疗保险退休待遇核定，其中单位职工

15、由单位代办。符合职工医保退休待遇标准的，从次月起享受职工医保退休待遇。第二十七条退休补缴办法参保人员达到法定退休年龄办理退休时，未达到规定缴费年限的，按以下方式补缴。（一）用人单位退休补缴办法。以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资为缴费基数，缴费费率按照7%一次性也缴补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员待遇。补缴金额全部纳入统筹基金。（二）个体参保人员退休补缴办法。以全州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资作为缴费基数，缴费费率按照7%一次性冤缴补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员待遇。补缴金额全部纳入统筹基金。个体参保人员在本办法实施前缴费费率以4%方式参保的补缴，以全

16、州上上年度城镇全部单位就业人员平均工资作为缴费基数,缴费费率按照4%一次性是缴补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员待遇。一次性补缴有困难的,可申请逐年缴纳,期间享受在职人员待遇,达到规定年限后，享受退休人员待遇。第六章职工医保待遇第二十八条职工医保统筹基金支付范围（一）住院医疗待遇；（二）生育医疗待遇；（三）门诊特殊疾病医疗待遇；（四）按规定由统筹基金支付的其它医疗待遇。第二十九条参保人员住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人应先行自付一定比例再按规定报销，具体自付比例为：（一）乙类药品个人自付10%。（二）特殊检查LX-射线计算机体层摄影（CT）、血栓弹力图试验（TEG）