产科凝血功能障碍.ppt

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1、产科凝血功能障碍产科凝血功能障碍第九节第九节产科凝血功能障碍 掌握常见诱发产科DIC的病因。熟悉产科DIC的病理过程及临床表现。了解产科DIC的诊断方法。熟悉产科DIC处理原则。一、概述 定义 相关知识 产科DIC特点 定义 相关知识 产科DIC特点 一、概述 由多种致病因素引进的血栓形成，消耗由多种致病因素引进的血栓形成，消耗大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，引进凝血功能异常为特征的病理过程。引进凝血功能异常为特征的病理过程。弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation,DIC 凝血因

2、子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。一、概述 定义 相关知识 产科DIC特点 由多种致病因素引进的血栓形成，消耗由多种致病因素引进的血栓形成，消耗大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，大量凝血物质，继而又发生纤溶活动亢进，引进凝血功能异常为特征的病理过程。引进凝血功能异常为特征的病理过程。弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation,DIC 出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血 一、概述 定义 相关知识 产科DIC特点（一）血凝（一）血凝 定义 相关知识 产科DI

3、C特点 血液离开血管数分钟后，血液血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻凝块的胶冻凝块血液凝固血液凝固 （blood coagulation）在凝血过程中，血浆中的纤维在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白原转变为不溶的血纤维。血纤蛋白原转变为不溶的血纤维。血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。内，形成血凝块。凝血因子 因子 I，纤维蛋白原 因子 II,凝血素 因子 III,凝血酶原酶 因子 IV,钙(Ca2+)因子 因子 V,促凝血球蛋白原 因子 VII,前转化素 因子 VIII,抗血友病甲因子 因子 I

4、X,抗血友病乙因子 因子 X,stuart因子 因子 XI,抗血友病丙因子 因子 XII,hageman因子 因子 XIII,血纤维稳定因子外源性途径内源性途径 因子的激活可以通过两种途径。：内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白+Ca 2+损伤血管内膜损伤血管内膜或抽出血液置于玻或抽出血液置于玻璃管内。璃管内。一一般从因般从因子子的激活开始。的激活开始。因子的激活可以通过两种途径。：内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白+Ca 2+损伤血管内膜损伤血管内

5、膜或抽出血液置于玻或抽出血液置于玻璃管内。璃管内。一一般从因般从因子子的激活开始。的激活开始。细菌细菌病毒病毒内毒素内毒素抗原抗体复合物抗原抗体复合物高热高热酸中毒酸中毒等等等等 因子的激活可以通过两种途径。：内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白+Ca 2+因子因子（组织凝血（组织凝血激酶）与因子激酶）与因子组成复组成复合物，在有合物，在有Ca 2+存在的存在的情况下，激活因子情况下，激活因子生成生成a。外科大手术外科大手术严重创伤严重创伤大面积重度烧伤大面积重度烧伤胎盘早期剥离胎盘早期剥离等等等等 因子的激活可以通过两种

6、途径。：内源性激活途径 外源性激活途径血凝三个阶段a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白+Ca 2+其他激活凝血的途径：红细胞大量破坏，释放出的膜磷脂碎片和ADP某些恶性肿瘤细胞某些蛇毒可激活X因子及凝血酶原等等；定义 相关知识 产科DIC特点抗凝血酶 （antithrombin）肝素（二）抗凝（二）抗凝一、概述 定义 相关知识 产科DIC特点 血液中含有一些物质促进纤维血液中含有一些物质促进纤维蛋白溶解，这些物质构成纤维蛋白蛋白溶解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统，简称纤溶系统溶解系统，简称纤溶系统。（fibrinloytic system）两个阶段纤溶酶原的激活纤

7、维蛋白（或纤维蛋白原）的降解（三）纤维（三）纤维蛋白溶解蛋白溶解四种成分：纤维蛋白溶解酶原 （plasminogen）纤维蛋白溶解酶（plasmin）纤溶原激活物纤溶抑制物。纤溶的二个阶段纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白及纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物（+）纤溶酶抑制物（+）（-）一、概述 定义 相关知识 产科DIC特点 在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管内血流畅通。定义 相关知识 产科DIC特点 血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两段：第一段主要是创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，并聚

8、集成团，形成较松软的止血栓子；第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。（四）血小板（四）血小板的止血功能的止血功能血栓的形成一、概述 定义 血凝、抗凝与纤维蛋白溶解 产科DIC特点妊娠有凝血及纤溶系统变化，分娩时易于病理状态下诱发DIC；常突发，病情危重；病因明确，及时抢救预后较好。二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因影响DIC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 大量糖皮质激素长期应用可以造成单核巨噬细胞功能严重障碍。大量吞噬了其他物质（如细菌、坏死组织）导致单核巨噬细胞功能受封闭，促凝物质清除减少，

9、结果血液中大量促凝物质堆积，诱发DIC发生 影响DIC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 肝脏合成抗凝物质减少；肝脏灭活活化凝血因子减少；肝细胞本身大量坏死也可以释放大量组织因子；引起肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子。影响DIC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 定义：在某些生理或病理条件下，血液凝固性增高，使有利于血栓形成的一种状态，也称之血栓前状态。（Hypercoagulable state of blood）影响D

10、IC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 分类原发性高凝状态 继发性高凝状态生理性高凝状态影响DIC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 影响DIC发生、发展的因素 单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍 某些纤溶抑制剂等使用不当等 二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因凝血功能变化纤溶系统变化妊娠期存在大量促凝物质妊娠子宫压迫静脉。生理性高凝状态：生理性高凝状态：妊娠妇女，在妊娠妊娠妇女，在妊娠三周开始

11、孕妇血液中血三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（小板及凝血因子（、）逐渐增加）逐渐增加 。血粘度增加血粘度增加二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因凝血功能变化纤溶系统变化妊娠期存在大量促凝物质妊娠子宫压迫静脉。胎盘产生纤溶抑制物；胎盘产生纤溶抑制物；二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因凝血功能变化纤溶系统变化妊娠期存在大量促凝物质妊娠子宫压迫静脉。胎盘、胎膜、羊水胎盘、胎膜、羊水及胎粪中含有组织凝血及胎粪中含有组织凝血活酶，可通过激活外源活酶，可通过激活外源性凝血途径。性凝血途径。二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因凝血功能变化纤溶系统变化妊娠期存在大

12、量促凝物质妊娠子宫压迫静脉。下肢、盆腔静脉血下肢、盆腔静脉血流缓慢，易形成血栓。流缓慢，易形成血栓。二、病因 诱发产科DIC的生理因素 产科DIC病因胎盘早剥羊水栓塞死胎稽留综合征妊娠高血压疾病产科大出血围生期感染其他原因：妊娠合并症三、病理生理 分期 分型三、病理生理 分期 分型高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 急性DIC可在数小时或12天内发病。以休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显。实验室检查明显异常。急性亚急性慢性三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 慢

13、性病程长，机体有一定的代偿能力。常以某器官功能不全为主要表现。在一定条件下，可转为急性型。急性亚急性慢性三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 亚急性在数天内渐形成DIC。临床表现介于急性与慢性之间。常见于宫内死胎。急性亚急性慢性三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 失代偿型（显性DIC）代偿型是（非显性DIC）失代偿型凝血因子和血小板的消耗超过生成。患者常有明显的出血和休克等，常见于急性型DIC。血小板和纤维蛋白原等凝血因子明显减少 三、病理生理 分期 分型发生快慢分按DIC的代偿情况分 失代偿型（显性DIC）代偿型是（非显性DIC）代偿型凝血因子和血小板的

14、消耗与其代偿基本上保持平衡。患者临床表现不明显或只有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视，也可转为失代偿型DIC。常见于轻度DIC四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 DIC最早的临床表现。多部位严重的出血倾向是DIC的特征性表现及重要诊断依据之一。出血的发生率高达85.0%100.0%。阴道出血阴道出血切口切口针眼针眼血尿、内脏出血血尿、内脏出血四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 发生率为50.0%80.0%；重度及晚期休克又可促进DIC的形成。二者互为因果，形成恶性循环。休克的程度与出血程度不相称，常规的抗休克治

15、疗效果差。四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 在DIC 的高凝期，有广泛微血栓形成，导致脏器缺血缺氧而引起实质细胞的损伤；肺血栓形成四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 肾皮质坏死和急性肾功能不全；肺水肿或肺出血、肺栓塞，导致呼吸衰竭；脑组织多发性小灶性坏死，严重时可昏迷或死亡；心肌缺血、梗死，心力衰竭或心源性休克；胃肠膜广泛的小灶性溃疡；急性肾上腺坏死，发生华-佛综合征垂体坏死，导致席汉综合征四、临床表现 出血 休克 脏器功能障碍 溶血性贫血 微血管病性溶血性贫血；常见于慢性DIC及某些亚急性DIC；除了具有溶血性贫血的一般特点外，周围血中可发现一些形态特殊的异

16、型红细胞或红细胞碎片（裂体细胞）DICDIC时，微血管中有时，微血管中有广泛的纤维蛋白性微广泛的纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白血栓形成，纤维蛋白丝在微血管腔内形成丝在微血管腔内形成细网。细网。红细胞变形性下降、红细胞变形性下降、脆性增高脆性增高 。五、诊断 临床表现 辅助检查五、诊断 临床表现 辅助检查存在原发疾病；有下列两项以上表现。（1）多发性出血倾向。（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。（3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。（4）抗凝治疗有效。五、诊断 临床表现 辅助检查主要诊断指标：（有下列3项以上异常）血小板（PLT）数低于100109L或呈进行性下降。血浆纤维蛋白原（Fg）含量1.5g/L或呈进行性下降或4g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L；凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。DIC前期（Pre-DIC）实验诊断标准 实验室检测有下列三项以上异常：正常操作条件下，采集血标本易凝固，或P