多重耐药革兰阴性菌感染与治疗.ppt

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1、多重耐药革兰阴性菌感染与治疗通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）：不同菌种）：不同菌种 定义不完全一致定义不完全一致 多重耐药菌（Multidrug-resistance)：对以下3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类Clin Infect Dis 2006;43 Suppl 2:S43-8Clin Microbiol Rev 2008;21:538-82N Engl J Med 2008;358:1271-81针对主要非发酵菌针对主要

2、非发酵菌MDR-XDR-PDRMulti Drug Resistant多重耐药多重耐药Extensive Drug Resistant(广泛耐药广泛耐药)Pan Drug Resistant(全耐药全耐药)XDRPDRMDRresistance to 3 classes of antimicrobial agentsresistance to all but 1 or 2resistance to allamong those drugs available at the time in most parts of the world potentially effectiveMatthew

3、E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-11221.Antipseudomonal penicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides 7.PolymyxinsPDRP.aeruginosa A.baumannii 1.Antipseudomonal penicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides 7.Polymyxins8.Sulb

4、actam9.Tetracycline10.Tigecycline肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)极少数菌株产碳青霉烯酶极少数菌株产碳青霉烯酶 (碳青霉烯酶碳青霉烯酶KPC)MDRXDR or PDR产ESBLs菌株血行感染死亡率显著增加（Meta分析）产ESBLs菌株与不产ESBLs菌株血行感染死亡率比较的Meta分析包括16个研究产ESBLs菌株菌血症死亡率显著增加(pooled RR 1.85,95%CI 1.392.47,P 2563225643232美洛培南

5、美洛培南16-2563225683232厄他培南厄他培南16-25632256163232头孢吡肟头孢吡肟2-25612825664256128头孢他啶头孢他啶32-25625625612825632头孢噻肟头孢噻肟64-25625625625625696氨曲南氨曲南128-256256256256256256头孢西丁头孢西丁16-256128256256256256哌拉西林哌拉西林256256256256256256哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦128-256256256256256256头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦32-256256256256256256环丙沙星环丙沙星8-2563

6、2256323232TMP/SMZ0.25-323232323232阿米卡星阿米卡星2-256425622562多粘菌素多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素多粘菌素E0.5-20.5110.51替加环素替加环素0.5-212242 43株产株产KPC2菌株菌株抗菌药物敏感性抗菌药物敏感性8例患者分离产KPC酶菌株前后的抗菌药物使用Souha S.Kanj,Mayo Clin Proc.March 2011;86(3):250-259多粘菌素多粘菌素耐药菌株的报道日渐增多，单一多粘菌素治疗可能反应不佳。多粘菌素耐药菌株的报道日渐增多，单一多粘菌素治疗可能反应不佳。Elizabeth B.H

7、irsch,J.Antimicrob.Chemother.(2010)65(6):1119-1125.多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染过程中出现敏感性的下降！多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约）JCM Accepts,published online ahead of print on 4 March 2009产产KPC菌株的临床治疗菌株的临床治疗ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Feb.2008,p.570573替加环素-PK/PD 静脉应用替加环素100mg后1h，Cma

8、x：0.85-1mg/L AUC 0-：4.2-5.8mg.h/L 半衰期 ：1624hJournal of Antimicrobial Chemotherapy(2005)56,470480Clinical Infectious Diseases 2008;46:56770不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分45个基因组其中至少17个已命名：鲍曼不动杆菌（A baumanii）醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus）溶血性不动杆菌（A haemolyticus）约翰逊不动杆菌（A johnonii）洛菲不动杆菌（A lwoffii）琼氏不动杆菌（A junii）耐放射性不动杆菌

9、（A radioresistens）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%PAPs of ZP06ZP06 Colistin MIC=0.5g/mLFree(1:106 dilution)0.5g/mL Colistin(1:106 dilution)10g/mL ColistinNo dilutionUnpublicated data选取ZP6-200P5-1研究MEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/

10、mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:4g/mlTECO:0.38g/mlMEMTZPATMMHAKCIPCNPRLSAMFEPCTXSCFIPMCAZCOTGC:0.5g/mlTECO:256g/ml全球鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性监测（T.E.S.T.）2004-2009T.E.S.T监测显监测显示示鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌对对替加替加环环素仍表素仍表现现出出较较好的体好的体外敏感性外敏感性Clin Ther.2011 Dec 15多种抗菌药物对不动杆菌的抗菌作用及细菌耐药率菌种菌种鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌

11、（784株）株）其它不动杆菌（其它不动杆菌（25株）株）药物药物MIC范围范围MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)MIC范围范围MIC50MIC90S(%)I(%)R(%)舒巴坦舒巴坦0.062-25616640.062-320.532亚安培南亚安培南0.5-256166444.3 2.2 53.5 0.031-2560.12512884.0 0.0 16.0 美罗培南美罗培南0.031-128166442.9 5.2 51.9 0.031-1280.1256484.0 0.0 16.0 米诺环素米诺环素0.031-12821672.6 17.2 10.2 0.031-0.50.062

12、0.250.0 0.0 0.0 替加环素替加环素0.125-162482.715.1 2.2 0.031-40.5296.0 4.0 0.0 多粘菌素多粘菌素0.062-2561199.1 0.9 0.062-41292.0 8.0 替加环素按照美国FDA折点判定（敏感：2mg/L；耐药8mg/L）李耘李耘,吕媛吕媛,等。等。卫生部全国细菌耐药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2009-2010年监测报告（未发表）年监测报告（未发表）耐药鲍曼不动杆菌命名：相互交流的基础Multi Drug Resistant（多重耐（多重耐药药）Extensively Drug Resistant

13、(广泛耐广泛耐药药)Pan Drug Resistant (全耐全耐药药)Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122 1-2种敏感种敏感（粘菌素和替加（粘菌素和替加环环素）素）能得到的、有潜在抗菌活能得到的、有潜在抗菌活性的性的药药物物均耐均耐药药 3 3类类耐耐药药头孢头孢菌素菌素 碳青霉碳青霉烯烯（抗假（抗假单单胞菌活性）胞菌活性）酶酶抑制抑制剂剂复合复合剂剂 氟氟喹诺酮喹诺酮 氨基糖苷氨基糖苷铜绿假单胞菌特性 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5-1.0m，长1.5-3.0m 无芽孢，有单鞭毛 临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜 在自然界

14、中广泛分布：水、土壤及动植物 可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌 还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染角膜炎角膜炎医院获得性医院获得性泌尿系感染泌尿系感染 12%烧伤感染死烧伤感染死亡率达亡率达60%VAP 死亡率死亡率达达38%-60%肺炎肺炎 16%铜绿假单胞菌感染的高死亡率血流感染血流感染 10%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol.4,No.4,October.December 1998手术伤口感

15、染手术伤口感染 8%免疫抑制免疫抑制 死死亡总数亡总数30%AIDS死亡总数死亡总数 50%抗抗铜绿铜绿假假单单胞菌活性的抗菌胞菌活性的抗菌药药物物庆庆大霉素大霉素,阿米卡星阿米卡星,妥布霉素妥布霉素环环丙沙星丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星,头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，头孢头孢他定他定,头孢头孢吡吡肟肟,头孢头孢匹匹罗罗哌哌拉西林拉西林,替卡西林，替卡西林，哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦，替卡西林巴坦，替卡西林/克拉克拉维维酸酸美美罗罗培南培南,亚亚胺培南胺培南,帕尼培南、多利培南帕尼培南、多利培南氨基糖苷氨基糖苷类类抗假抗假单单胞菌胞菌喹诺酮类喹诺酮类抗假抗假单单胞菌胞菌头孢头孢菌素菌素

16、抗假抗假单单胞菌青霉素胞菌青霉素类类及及酶酶抑制抑制剂剂复合制复合制剂剂抗假抗假单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类多粘菌素多粘菌素B、E氨曲南氨曲南多粘菌素多粘菌素单环酰单环酰胺胺类类铜绿假单胞菌药敏Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 51(2005)201208TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004;4:5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗Figure：Combined susceptibilities(%).This figure illustrates