[医学]化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择.ppt
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1、一、社区获得性脑膜炎一、社区获得性脑膜炎 (我院(我院19831999年十七年间年十七年间258例例262株)株)菌种分布:菌种分布:以脑膜炎奈瑟菌、金葡等葡萄球菌、肺炎链球菌为主的G/球菌占69.5,以大肠埃希菌为主的G杆菌占16.0,单核细胞增多性李斯特菌等G杆菌占1.5,以新型隐球菌为主的真菌占7.6,结核杆菌占5.3。年龄分布:年龄分布:新生儿(新生儿(单核单核 28X106/L 0.8 正常正常 115.727X106/L 0.7 2.5 118.776X106/L 1.444X106/L 0.74 2.4 12403.1.172.3 马斯平马斯平4.0/天天x16天天有效有效03.
2、2.310.马斯平改马斯平改2.0/天天x7天无天无改善改善03.2.1019.马斯平再升马斯平再升4.0/天天X9天天无效无效03.2.193.15.罗氏芬罗氏芬4.0/天万天万古霉素古霉素1.5/天磷霉素钠天磷霉素钠12/天天X 25天无明显改善。仍有天无明显改善。仍有38oC发热,发热,脑膜刺激征()。脑膜刺激征()。2003年3月15日转入我科,改用美罗培南(倍能)1.0q8h静滴12天,复查脑脊液WBC 28X106/L,体温正常,脑膜刺激征消失,再继培氟沙星0.4q8h静滴57天治愈出院,经随访无复发。点评:点评:1、社区获得性化脑确诊,马斯平4.0/天治疗16天有效,本应继续维持
3、;好转后减量是一个错误(随着炎症好转,药物进入脑脊液量减少);2、再上升到4.0/天可能已经耐药或伴有颅底粘连;3、改用罗氏芬万古霉素磷霉素钠治疗25天效果不佳,提示可能不是G球菌;4、改用美罗培南见效证明,除MRSA外,是其他药物不能控制的最佳选择。病例二:男性,病例二:男性,36岁,左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳岁,左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳 源性脑膜炎、小脑脓肿源性脑膜炎、小脑脓肿因反复发热月余,寒热伴呕吐3天,意识障碍1天于2003年11月24日入院,院外体温最高41oC,曾用左氧氟沙星一度好转。入院10天后发现左耳流淡黄色脓性分泌物,追问病史知左耳流脓已10余年。T 39.5oC,R 24次
4、/分,P 110次/分,BP 90/50 mmHg,消瘦,神志模糊,瞳孔等大,心肺(),肝脾不大,但四肢肌力增强,颈抵抗明显,克.布氏征(),皮肤无出血点及皮疹。入院查:入院查:03.11.24 血:WBC 28.5X109/L,N 92,Hb 120g/L,PLT 66.0X109/L03.11.24 脑脊液:无色微混,潘氏,WBC 3860106/L,RBC 20106/L,多核单核,蛋白3.04g/L,氯化物107umol/L,糖0.6 umol/L.03.12.1 脑脊液:无色透明,潘氏,WBC 200106/L,多核单核,蛋白1.70g/L,氯化物103umol/L,糖2.20 um
5、ol/L.03.12.9 脑脊液:无色透明,潘氏,WBC 300106/L,多核单核,仍颈抵抗,精神差03.12.11 双乳突CT:左乳突内慢性炎症,胆酯瘤形成。03.12.15 头颅CT:左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿。经罗氏芬4.0/天磷霉素钠18.0/天18天,治疗明显好转,继以磷霉素钠18.0/天利福霉素0.5/天左氧氟沙星0.4/天维持之,因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿,且颈抵抗,精神差,于2003年12月15日转五官科手术治疗。点评:点评:1、左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎,小脑脓肿确诊,罗氏芬磷霉素治疗18天有效,脑膜炎明显好转;2、由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑
6、脓肿,炎性病灶存在,抗生素治疗有限,脑脊液不能正常,必须转五官科手术治疗。病例三:男性,病例三:男性,20岁,感染性心内膜炎,脑脓肿岁,感染性心内膜炎,脑脓肿,双侧筛窦、额窦炎双侧筛窦、额窦炎因持续发热29天入院(2007年1月29日),病初发热、腹泻、呕吐,按“感冒”治疗,07.1.3 神志欠清,躁动,发现皮肤瘀点,颈抗,住某医院传染科,按“普通型流脑”治疗,给青霉素罗氏芬10天,万古霉素4天,哌拉西林/他唑巴坦7天,再用马斯平氨氯西林治疗无效,体温在3841oC转来。2007.1.22 头颅CT示:左顶叶,右额叶低密度区;2007.1.23头颅MRI示颅内感染(脑脓肿形成)。血培养()。2
7、007.1.24 脑脊液示:无色透明,潘氏,WBC 30106/L,RBC 200106/L,多核单核,蛋白0.96g/L,氯化物115umol/L,糖1.25 umol/LT 39.5oC,R 22次/分,P 110次/分,BP 130/80 mmHg,神清,颈抵抗,克.布氏征(),双手,双足皮肤散在小出血点,主A区级SM,腹软脾肋下4.0cm(B超提示4.916.0cm)血常规:07.1.30 WBC 12.01X109/L,N 88.1,RBC 3.411012/L,Hb 95g/L,PLT 230X109/L心脏彩超:07.2.7 示二尖办前叶赘生物伴轻度反流。07.3.73.30 示
8、大致正常多普超声心动图。头颅CT:07.2.9 3.7示 双侧枕叶,顶叶多发水肿带,相应部位可见班片状强化灶,考虑颅内感染 3.23示 颅内未见异常,双侧筛窦、额窦炎症 抗菌治疗:抗菌治疗:美罗培南(倍能)1.0q8h+利福霉素0.5/天静滴24天,再继以万古霉素1.0q12h+磷霉素钠4.0q8h+利福霉素0.5/天静滴30天,体温39.5 oC驰张热2周后下降,小波动37.5-38oC 2周,体温正常5周,赘生物消失,脑脓肿消失治愈出院.点评点评1、病初发热,神志欠清,躁动,皮肤瘀点,颈抗,疑为”流脑”,经有效的青霉素+罗氏芬10天治疗无效,应能排除流脑,随后头颅CT及MRI发现颅内感染,
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