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1、急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen急腹症定义急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学急腹症常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格

2、检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 急腹症的诊断急腹症的诊断 遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析 （一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套

3、叠、绞窄性疝为多见。多见。儿童儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。囊炎、胆石症多见。男性男性：胃十二指肠穿孔多见。：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断（一）病史起病方式和诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗

4、转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位急腹症的诊断（一）病史腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定位明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者定位模糊，范围较弥散，常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔）。诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按 胆绞

5、痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂急腹症的诊断（一）病史 急腹症的诊断（一）病史腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜；阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血；持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重 2、一般起病较急，腹

6、痛为持续性。3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。4、全身中毒反应在腹痛后明显，T、P、白血球升高等。急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点 1、发病突然，呈突然持续性腹痛 2、腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 3、出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 4、肠鸣音减弱或消失（“安静腹”）5、腹部X线检查可见膈下游离气体 6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、起病急骤，开始症状即剧烈

7、2、腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 3、多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声。l 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。4、化验室检查、X线(肠管扩张积气，肠管 内有液平)及B超检查可提供诊断依据。单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻绞窄性 肠梗阻急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点 1、有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；2、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；3、并可出现出血性休克征象和移动性浊音；4、红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；5、诊断性腹腔穿刺（

8、或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹外疝嵌顿 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症的诊断（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔

9、腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）腹痛部位的鉴别诊断腹痛 部 位 腹内 病 变 腹外 病 变 上 腹部 右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛 下 腹部

10、右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石 表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐v阑尾炎：腹痛34小时后出现

11、呕吐v急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐v高位小肠梗阻：呕吐早且频繁v低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味v幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁v胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫v上消化道出血：呕血或咖啡样物v急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)急腹症的诊断（一）病史伴随情况小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰

12、或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎

13、等。脓性腹水：化脓腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎性腹膜炎急腹症的诊断（一）病史既往史 应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胃十二指肠穿孔多有溃疡史。月经史 是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？急腹症的诊断（一）病史（二）体格检查 体格检查是诊断急

14、腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深叩诊听诊 脐右 1min 急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗（三）辅

15、助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断炎症性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断破裂或穿孔性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断破裂或穿孔性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或

16、绞窄性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症 急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断梗阻或绞窄性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断出血性急腹症急腹症的诊断 常见急腹症的诊断出血性急腹症病例：患者，男性,35岁，主诉腹痛2小时。现病史：2小时前出现右上腹刀割样疼痛，向腰部放射，无发热，无呕吐腹泻，今日有解大便。既往无肝病史。PE：体温、血压正常。心肺(-)；脸色苍白,痛苦面容,弯腰抱腹体位,拒按,腹肌紧张,全腹压痛,以右上腹压痛为尤，,反跳痛不明显,MurPhy 征阳性。腹立位片未见异常（夜间无常规B超检查），ECG正常，血常规：白细胞1万2，中性分类偏高，Urine Rt(-),拟诊：腹痛待查-胆囊炎？胆石症？予静滴左氧氟沙星注射液，肌注654-2 腹痛稍缓解10余分钟，30分钟后症状如初！腹穿，未抽出任何东西，腹立位片未见异常，以腹痛原因待查收住消化内科。追踪病史得知住院后予肌注阿托品、曲马多止痛，但腹痛反复。次日早晨，腹痛加剧后，突然腹痛自然减轻至消失。护士说病人BP低，紧急查看病人板状腹，腹穿抽出不凝血。急腹症的诊断 常见