肺炎的诊断与治疗进展.ppt

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1、l 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）l 平均潜伏期：不明病因者，应按平均潜伏期：不明病因者，应按48小时小时（中华医学会呼吸病学分会（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655）CAP是由哪些常见病原学引起的？是由哪些常见病

2、原学引起的？File TM.Community-acquired pneumonia.Lancet 2003;362:19912001肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s30阳阳性性率率肺

3、炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体军团菌军团菌CAP是否需要检测病原学？是否需要检测病原学？指征指征血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌尿抗原尿抗原肺炎球菌肺炎球菌尿抗原尿抗原其他其他入住入住ICU门诊抗生素失败门诊抗生素失败空洞空洞真菌真菌/TB培养培养白细胞减少白细胞减少酗酒者酗酒者慢性严重肝病慢性严重肝病严重结构严重结构/阻塞肺病阻塞肺病脾缺失脾缺失近近2周旅行过周旅行过军团菌尿抗原军团菌尿抗原(+)军团菌军团菌肺炎球菌尿抗原肺炎球菌尿抗原(+)胸水胸水胸水培养胸水培养CAP应该在哪里治疗？应该在哪里治疗？普通病房普

4、通病房CAP门诊患者门诊患者住院患者住院患者ICUCAP门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗轻轻-中度中度重度重度American Thoracic Society:Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌感染危险感染危险有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌感染危险感染危险第第I组组第第II组组第第 IIIA组组第第IIIB组组第第 IVA组组第第 IVB组组 CAP患者

5、患者 年龄是否年龄是否50岁岁是否合并下列疾病是否合并下列疾病?恶性肿瘤恶性肿瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭脑血管病脑血管病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常是否有下列检查异常?神志改变神志改变脉搏脉搏125次次/分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHgT35或或40 级分层级分层根据根据PORT积分积分 认定认定层层NO NONOYESYESYES中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655CURB or CURB-65指数指数lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30/minl

6、Low Blood pressure,DBP 60 mmHglAge 65 or greaterCAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？治疗是否应该覆盖非典型病原体？Arnold FW,et al.Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1086-10931235467临床达到稳定时间(天)临床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院时间(天)住院病人比例数00.20.80.60.401.0不覆盖非典覆盖非典P0.01P0.01CAP应该如何进行合理的初始治疗？应该如何进行合理的初始治疗？抗生素？时机？疗程？抗生素？时机？疗程？中华

7、医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655Am J Med 1999;106:385 l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；性以及给药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；行降阶梯治疗；l考虑抗生素的毒性以及考虑抗生素的毒性以及“附加损害附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。药物经济学也是起始治疗考虑的重点。John E.Mazus

8、ki,Robert G.Sawyer,et al.The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections:Evidence For The Recommendations.Surgical Infections 2002,3(3):175-233.AJRCCM 2005；171：388l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。素，还包括抗生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗：不恰当的起始治疗：抗生素不能

9、覆盖感染致病菌；抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；剂量不足；延迟治疗；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。进一步考虑：需要但没有联合治疗。Miriam C.J.M.Sturkenboom,Wim G.Goettsch,et al.Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs.British Journal of Clinical Pharmac

10、ology,2005,60:44384443.ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有怀疑患有HAP,VAP或或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善小时临床改善否否是是寻找其它病原体、寻找其它病原体、并发症、其它终点并发症、其它终点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天检查培养结果和临床反应天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养培养-调整抗菌治疗调整抗菌治疗寻找其它病原体、并寻找其它病原体、并发症、其它终点或其发症、其它终点或其它部位感染它部位感染考虑停止抗菌治疗考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗菌治疗。继续治疗78天再评估天再评估