社区获得性肺炎及医院获得性肺炎.ppt

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1、 每年约有每年约有250250万例肺炎，死亡万例肺炎，死亡12.512.5万人，为第五位死万人，为第五位死因因（一）（一）CAP病原学病原学 CAP住院患者的致病原住院患者的致病原Woodhead MA,1998资料来源于10个国家26个前瞻性研究(5961 例)Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001其他病原菌：军其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠特菌和克柔

2、念珠菌各菌各1 1株株 体检发现体检发现 精神状态改变精神状态改变 呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 收缩压收缩压90mmHg90mmHg 体温体温3540C or 40C C 脉搏脉搏125/125/分分实验室和放射学检查实验室和放射学检查 动脉血动脉血pH 7.35pH 30 mg/dl30 mg/dl 血钠血钠130 mEq/L250 mg/dl250 mg/dl 血球压积血球压积 30%30%动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg1301309333933329.229.2住院住院Houck PM et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44既往健康，无

3、耐药肺炎链球菌既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP)(DRSP)危险危险因素：阿奇霉素因素：阿奇霉素(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)；或多西环素或多西环素(推荐度弱；推荐度弱；3 3级证据级证据)有基础疾病或近有基础疾病或近3 3月用抗生素：呼吸氟喹月用抗生素：呼吸氟喹诺酮类；或诺酮类；或一内酰胺类联合大环内酯类；一内酰胺类联合大环内酯类；呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)；或或内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类(推荐度强；推荐度强；1 1级证据级证据)（推荐（推荐内酰胺类：头孢噻肟、内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄

4、他头孢曲松、氨苄西林；特定病人可用厄他培南培南)住院病人（住院病人（ICUICU病房）病房）有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：有假单胞菌感染可能，应当选择下述三个方案之一：内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合环丙或左氧；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和阿奇霉素；内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮。内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林内酰胺类：抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南无假单胞菌感染可能无假单胞菌感染可能内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺

5、酮内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮(推推荐度强荐度强)。内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西内酰胺类：头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林舒巴坦林舒巴坦如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球如果考虑性社区获得性耐甲氧西林葡萄球菌（菌（CACAMRSAMRSA感染），加用万古霉素或利感染），加用万古霉素或利奈唑胺奈唑胺无反应性肺炎的定义无反应性肺炎的定义抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。症状恶化或症状无变化。发生的原因：发生的原因：感染、非感染因素和病因不明三类。感染、非感染因素和病因不明三类。无反应性肺炎的对策概括如下：升级治疗，无反应性肺炎的对

6、策概括如下：升级治疗，诊断试验和治疗转变。诊断试验和治疗转变。巴西巴西 31%墨西哥墨西哥53%美国美国41%南非南非80%沙特阿拉伯沙特阿拉伯 62%香港香港80%以色列以色列54%日本日本64%新加坡新加坡53%肯尼亚肯尼亚49%俄罗斯俄罗斯7%加拿大加拿大14%23.9%,22.7%(410)（02-03）I R巴西巴西 4.0%墨西哥墨西哥22%美国美国33%南非南非13%沙特阿拉伯沙特阿拉伯 18%香港香港82%以色列以色列23%日本日本78%新加坡新加坡55%肯尼亚肯尼亚0.5%俄罗斯俄罗斯7%欧洲欧洲20%红霉素红霉素 1mg/L为耐药为耐药加拿大加拿大13%医院获得性肺炎医院获

7、得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP)医医院内肺炎院内肺炎（Nosocomial pneumonia，NP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院于入院48后在医院后在医院(包括老年护理院、康复院包括老年护理院、康复院)内发内发生的肺炎。生的肺炎。呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP):患者在气管插管患者在气管插管48487272小时后发生的肺炎，包小时后发生的肺炎，包括在括在HAPHAP中。中。呼吸机相关性肺炎最常见呼吸机相关性肺炎最常见2

8、0032003年美国年美国CDCCDC和和HICPAC(Healthcare HICPAC(Healthcare Infection Control Practices Advisory Infection Control Practices Advisory Committee)Committee)在新指南中扩大为在新指南中扩大为“健康护理相健康护理相关肺炎关肺炎”(healthcare-associated(healthcare-associated pneumonia)pneumonia)早期早期HAP/VAP晚期晚期HAP/VAP住院住院4 d内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院5 d或

9、或5 d以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性性HAP患者有被患者有被MDR病原菌定植和感病原菌定植和感染的风险染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌 (MDR)总体预后好总体预后好病死率高病死率高临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位随着随着VAP发生时间病原菌有所变化发生时间病原菌有所变化临床诊断临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润

10、加上证明浸润为肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上加上3项临床表现（发热项临床表现（发热 38C，白细胞增多或白细胞减，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少少和脓性分泌物）中至少2项，是项，是HAP的临床诊断标准的临床诊断标准BAL:支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 PSB:防污染标本刷防污染标本刷病原学诊断病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的出物、用或不用支气管镜采集的 BAL 或或 PSB 标本）来确标

11、本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜，支气管镜BAL诊断阈值为诊断阈值为104或或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为定量培养诊断阈值为 103cfu/mL临床诊断临床诊断：符合下述两条之一：符合下述两条之一 1.患者出现咳嗽、痰粘稠患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音肺部出现湿啰音，并有下列情况之一并有下列情况之一：(1)发热发热 (2)白细胞总数和白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高或嗜中性粒细胞比例增高 (3)X 线显示肺部有炎性浸润性病变线显示肺部有炎性浸润性病变 2.慢性气道疾

12、患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症)继发急性继发急性 感染感染,并有病原学改变或并有病原学改变或X线胸片线胸片 显示与入院时比较有明显改变或显示与入院时比较有明显改变或 新病变。新病变。中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。获得出院后发生的感染。病原学诊断：病原学诊断：临床诊断基础

13、上临床诊断基础上,符合下述六条之一符合下述六条之一1.经筛选的痰液经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体连续两次分离到相同病原体2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/mL3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数数106cfu/mL；经；经BAL分离到病原菌分离到病原菌104cfu/mL；或经；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到采集的下呼吸道分泌物分离到

14、病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须须103cfu/mL5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体他特殊病原体6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).现代实用医学.2003,15(7):460-465关于诊断关于诊断(VAP)常用标准：常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润线新出现或进展性炎性浸润 发热发热 白细胞增高白细胞增高 2/3项项 气道脓性分泌物

15、气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性敏感性高，但特异性50%!目前主张在获得培养结果之前目前主张在获得培养结果之前,应当早期给予广应当早期给予广谱抗生素联合治疗谱抗生素联合治疗,要求覆盖所有最可能的病原菌要求覆盖所有最可能的病原菌抗假单胞抗假单胞内酰胺类内酰胺类(包括不典型包括不典型内酰胺内酰胺类类)联合氨基糖苷或喹诺酮类作为推荐方案联合氨基糖苷或喹诺酮类作为推荐方案。在免疫低下并发在免疫低下并发HAPHAP、先期已接受抗生素治疗或机械通气、先期已接受抗生素治疗或机械通气超过超过1 1周的周的VAPVAP、以及可能为产、以及可能为产ESBLESBL菌株感染者应用碳青菌株感染者应用碳青霉烯类具有极

16、强指征。霉烯类具有极强指征。有研究认为下呼吸道标本涂片发现有研究认为下呼吸道标本涂片发现+球菌与培养分离到球菌与培养分离到MRSAMRSA之间存在高度一致之间存在高度一致,因而主张倘若涂片发现因而主张倘若涂片发现+球菌球菌,最初经验性治疗方案即应联合万古霉素。最初经验性治疗方案即应联合万古霉素。KollefKollef提出最初经验治疗应当是提出最初经验治疗应当是“猛击猛击”（hitting hitting hardhard）的治疗策略）的治疗策略,在重症在重症HAPHAP和和VAPVAP要求覆盖铜绿假单胞要求覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、菌、不动杆菌、MRSAMRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。而一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄而一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗生素治疗（降阶梯治疗策略）谱的抗生素治疗（降阶梯治疗策略）(De-escalation(De-escalation Therapy Strategy)Therapy Strategy)Guidelines for the Management of Adults