药品网络交易第三方平台备案表、材料清单、备案信息、网络销售企业报告信息表.docx

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1、药品网络交易第三方平台备案表联系人*姓名电话身份证件类型证件号码传真电子邮箱备案主体信息企业名称*住所*办公场所*社会信用代码*互联网药品信息服务资格证书编号*法定代表人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*主要负责人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*药品质量安全管理机构负责人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*网站信息网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*（网站主页面域名）网站IP地址*（网站主页面IP地址）服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要

2、求提供药品网络交易第三方平台服务。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。药品网络交易第三方平台备案材料清单L签字并加盖公章的申请表原件或电子扫描版；2 ,营业执照原件扫描版；3 .法定代表人或主要负责人身份证明原件扫描版；4 .药品质量安全管理机构负责人、药学技术人员身份证明、专业水平认定证明；5 .组织机构与部门设置说明；6 .电信业务经营许可证原件扫描版，非经营性互联网信息服务备案说明；7 .互联网药品信息服

3、务资格证书原件扫描版；8 .药品网络交易服务质量管理等制度文件目录；9 .网站或网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明；10 .其它相关证明材料。药品网络交易第三方平台备案信息备案编号：（）网药平台备字1）第号企业名称法定代表人网站名称网络客户端应用程序名网站域名网站IP地址电信业务经营许可证编号非经营性互联网信息服务备案编号填表说明：一、药品网络交易第三方平台备案编号中，（）内填写省份简称，（）内填写年份，“第号”填写6位数流水号和3位数变更号。二、办理备案，如：（京）网药平台备字（2022）第OOOoOI-OoO号、（沪）网药平台备字（2022）第OOOo23-000号。三、变更备案，按

4、照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字（2022）第OoOoOI-OoI号，如是第二十次变更的：（沪）网药平台备字（2022）第OOoo23-020号。四、备案信息中包含多个网站名称、多个网络客户端应用程序名、多个网站域名的可并列填写，使用/进行分隔。备案部门（公章）备案日期：年月日药品网络销售企业报告信息表药品网络销售类型*口自建类口入驻类口自建+入驻联系人*姓名电话身份证件类型证件号码传真电子邮箱主体信息企业名称*社会信用代码*主体业态（可多选）*药品上市许可持有人口药品生产企业药品批发企业口药品零售企业药品生产（经营）许可证编号*互联网药品信息服务资格证书编号（自建

5、类必填）网站信息（自建类）网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*网站IP地址*服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号药品网络交易第三方平台名称*入驻店铺名称*入驻店铺主页链接*入驻药品网络交易第三方平台信息（入驻类）本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容填写；药品生产（经营）许可证编号按照药品生产（经营）许可证内容填写。二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的，应当在报告内容中逐个列明；入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的，应当将店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明。所填栏目不够填写时，可根据实际情况增加行数填写。三、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。