NICU、新生儿科医院感染预防和控制.ppt

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1、NICUNICU、新生儿科医院感染预防和新生儿科医院感染预防和控制控制医院感染的概念医院感染的概念v医院感染的概念医院感染的概念指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染。而在医院内发生的感染。无明确潜伏期的疾病，发生在入院无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时小时后发生的感染即医院内感染。后发生的感染即医院内感染。新生儿医院感染的概念新生儿医院感染的概念v新生儿经胎盘而获得的感染，不是院内感染新生儿经胎盘而获得的感染，不是院内感染单纯庖疹病毒、弓形体、水痘病毒、巨细胞病毒单纯庖疹病毒、弓形体、水痘病毒、巨细胞病毒等等在母亲分娩时获得的感染（母

2、亲处获得性感染）在母亲分娩时获得的感染（母亲处获得性感染）或进入婴儿室后获得的感染（医院内获得性或进入婴儿室后获得的感染（医院内获得性感染）。感染）。v普通婴儿：4.8-22/1000活产新生儿。vNICU：明显增高达8-40%；疑似病例则更高。发生率v病死率：Gram negative 和真菌败血症25%；Gram positive 败血症9%。慢性肺部疾病（100%）PVL（26%）严重ROP（22%）神经系统后遗症（60%）v和同期住院新生儿比较，平均住院时间约延长30-40%。v和同期住院新生儿比较，平均住院费用约增加20-35院内感染的危害v反复呼吸暂停v喂养不耐受、腹胀v对呼吸支持

3、的要求增加v反应差、嗜睡、肌张力低下v体温不稳定，皮肤发花v高血糖、无法解释的代谢性酸中毒v白细胞计数、分类异常；CRP增高院内感染新生儿的临床特点2007年年-2009年某儿童医院新生儿医院感染发生率年某儿童医院新生儿医院感染发生率2006年年1月月-2008年年12月出院：新生儿监护（月出院：新生儿监护（NICU）2204人次人次 新生儿新生儿10653 人次人次2006年年-2008年某儿童医院新生儿医院感染部位分布年某儿童医院新生儿医院感染部位分布NICU新生儿新生儿病原学的变迁病原学的变迁v近年来的研究资料表明，新生儿感染的近年来的研究资料表明，新生儿感染的病原菌有较大的变异，以下病

4、原明显增病原菌有较大的变异，以下病原明显增加加鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌条件致病菌如阴沟肠杆菌，铜绿色假单胞菌条件致病菌如阴沟肠杆菌，铜绿色假单胞菌真菌真菌病毒病毒柯萨奇病毒、鼠伤寒沙门氏菌、合胞病毒等柯萨奇病毒、鼠伤寒沙门氏菌、合胞病毒等引起新生儿爆发流行值得重视。引起新生儿爆发流行值得重视。2003年年1月一月一2005年年12月月 68例医院感染患儿例医院感染患儿中中57例进行了细菌培养检查，阳性结果例进行了细菌培养检查，阳性结果49例，例，其中：其中：v培养结果分析培养结果分析:G+菌菌28例例(57.1%)，G一菌一菌16例例(32.7%)，白色念珠菌，白色念珠菌5例例(10.2%

5、)，G+球菌感染球菌感染以表皮葡萄球菌为主，以表皮葡萄球菌为主，G一菌以大肠埃希氏杆菌感一菌以大肠埃希氏杆菌感染的比例较高。金黄色葡萄球菌染的比例较高。金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球例，表皮葡萄球菌菌25例，大肠埃希氏杆菌例，大肠埃希氏杆菌11例，产气大肠杆菌例，产气大肠杆菌3例，例，克雷伯氏菌克雷伯氏菌2例，白色念珠菌例，白色念珠菌5例。例。江逊等，新生儿医院内感染调查分析，中国妇幼保健，2008，23陕西 西安 第四军医大学唐都医院小儿科病原学研究病原学研究病原学研究病原学研究v从从126例新生儿医院感染中检出例新生儿医院感染中检出66株细菌，株细菌，其中其中肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16株

6、，表皮葡萄球菌株，表皮葡萄球菌14株，铜株，铜绿假单胞菌绿假单胞菌7株，金黄色葡萄球菌株，金黄色葡萄球菌5株，大肠株，大肠埃希氏菌埃希氏菌6株，白色念珠菌株，白色念珠菌9株，鲍曼不动杆株，鲍曼不动杆菌菌2株，阴沟肠杆菌株，阴沟肠杆菌2株，嗜麦芽窄食假单胞株，嗜麦芽窄食假单胞菌菌2株，肠球菌，洛菲不动杆菌，弗劳地枸橼株，肠球菌，洛菲不动杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌各酸杆菌各1株。株。2003年-2005年福建省泉州市儿童医院vNICU:肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌39株、鲍曼不动杆菌株、鲍曼不动杆菌37株、真菌株、真菌29株、株、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌13株、阴沟肠杆菌株、阴沟肠杆菌10株、嗜麦芽假单胞

7、菌株、嗜麦芽假单胞菌8株、株、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6株、大肠埃希菌株、大肠埃希菌6株、金黄色葡萄球菌株、金黄色葡萄球菌5株株v新生儿：病毒新生儿：病毒67株、大肠埃希菌株、大肠埃希菌3株、阴沟肠杆菌株、阴沟肠杆菌2株、肺株、肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌1株、产气肠杆菌株、产气肠杆菌1株、流感嗜血杆菌株、流感嗜血杆菌1株株普遍对医院常用药物如青霉素、红霉素、庆大霉素、普遍对医院常用药物如青霉素、红霉素、庆大霉素、氨苄西林耐药，对亚胺培南，西司他丁敏感。氨苄西林耐药，对亚胺培南，西司他丁敏感。2005-2007年某院医院感染中检出病原菌年某院医院感染中检出病原菌易感因素易感因素v体重因素体重因素 早

8、产儿、低体重儿早产儿、低体重儿体重反映新生儿各系统的成熟度及生长发育体重反映新生儿各系统的成熟度及生长发育情况情况极低体重儿是医院感染的高危人群，病死率极低体重儿是医院感染的高危人群，病死率较高。体重较高。体重2Kg2Kg的新生儿发生医院感染的危的新生儿发生医院感染的危险性是体重险性是体重4kg4kg者的者的2 25 5倍。倍。易感因素易感因素v侵入性操作因素侵入性操作因素 气管插管、呼吸机应用、吸痰、胃管等侵入性操作，气管插管、呼吸机应用、吸痰、胃管等侵入性操作，使呼吸道和粘膜屏障功能降低，在插管过程可把鼻腔、使呼吸道和粘膜屏障功能降低，在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染

9、或血源性感染，喉部的细菌带到气管继而发生肺部感染或血源性感染，插胃管可存在胃插胃管可存在胃-咽咽-下呼吸道逆行感染途径，胃内细下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道。菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道。PICCPICC（外周静脉中心置管）在早产儿病人中的普遍应（外周静脉中心置管）在早产儿病人中的普遍应用，增加了导管败血症的感染率。用，增加了导管败血症的感染率。易感因素易感因素v抗生素与激素的应用因素抗生素与激素的应用因素 抗菌药物及激素的滥用、不合理使用，这抗菌药物及激素的滥用、不合理使用，这一现象越来越受到临床的重视。一现象越来越受到临床的重视。抗菌药物及

10、激素的滥用、不合理使用易导致抗菌药物及激素的滥用、不合理使用易导致菌群失调，各种条件致病菌菌群失调，各种条件致病菌(包括真菌包括真菌)得以得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时易导致二重感染。易导致二重感染。易感因素易感因素v住院时间因素住院时间因素 医院感染的发生与住院时间长短有关，住院医院感染的发生与住院时间长短有关，住院时间越长，医院感染的发生率越高时间越长，医院感染的发生率越高住院住院1010天以上的新生儿感染率甚至可以达到天以上的新生儿感染率甚至可以达到20%20%以上。以上。降低平均住院日可降低医院感染率。降低平均住院日可降低医院感染率。v

11、病房布局不合理，面积较小，床位多，病人病房布局不合理，面积较小，床位多，病人的密度高，流动人员较多等，也增加了新生的密度高，流动人员较多等，也增加了新生儿院内感染的机会。儿院内感染的机会。易感因素易感因素 新生儿易感原因v新生儿本身免疫力免疫系统发育不完善（白细胞功能不足、低免疫球蛋白血症、皮肤粘膜屏障功能不成熟等）男性新生儿：男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。v母亲因素：妊娠高血压、糖尿病、母体感染、PROM、过期妊娠。新生儿易感原因v环境父母或家属的探视NICU空间狭小，清洁、消毒、管理手卫生手卫生皮肤护理仪器、设备玩具新生儿易感原因v医源性机械通气反复静脉穿刺肠道喂养

12、延迟或长期TPN中心静脉置管经验性使用抗生素激素H2受体阻断剂NICU院内感染相关危险因素v胎龄（OR:5.89;95%CI 2.96-11.58;p0.05）v早产（32周），新生儿发生院内感染约2660为早产儿。v出生体重：院内感染新生儿中低体重儿（1.52.5kg）及极低体重儿（1.01.5kg）比例分别为55.5和28.229.6v住院时间：无论胎龄如何，住院的时间与发生院内感染危险系数成正比（r=0.6，p0.05）。v外科手术：特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下，发生院内感染危险率上升(OR:4.03;95%CI:1.878.43;P 0.05)。NICU院内感染相关危险因素

13、v环境因素气温过高一般使细菌定植率增加。空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快，这与不动杆菌败血症密切相关。有报道称温度和湿度过高会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植。婴儿放置处被污染，特别是暖箱和红外线辐射台，感染的风险最大（odds ratio=7.48，P0.01）。因此需要细心清理与消毒，暖箱内的水要每日一换。NICU院内感染相关危险因素v与医务人员的医疗活动相关因素最常见的医源性感染是因为医务人员的手。许多研究表明，严格的洗手措施能够防止院内感染爆发。洗手要遵照标准的洗手程序，在紧急情况下可以用消毒剂来替代洗手达到手部的清洁卫生。洗手的时间过短往往达不到有效的清洁目的。Pittet等

14、发现在一所教学医院里，医生、护理员以及其他医疗人员洗手的顺应性较护士还要差一些NICU院内感染相关危险因素v与医务人员的医疗活动相关因素在医疗材料中，中心静脉导管发生院内感染比率为最高，达48.9，是一个显著的危险因素。气管插管及经消毒的吸痰管都与院内感染有关。机械通气病人也易发生院内感染。重复使用一次性材料，这种不健康但在许多医疗单位确实存在的行为也是导致院内感染爆发的一个因素。NICU院内感染相关危险因素与医务人员的医疗活动相关因素v不合理使用抗生素有研究报道新生儿预防性应用抗生素时，耐药菌感染导致院内感染发病率会增加。64.8100出现院内感染的新生儿发病前接受过广谱抗生素治疗。抗生素使

15、用时间过长是新生儿特别是早产儿晚期败血症的另一个危险因素，特别是会增加发生真菌性败血症的危险。与医务人员的医疗活动相关因素vTPN肠外营养及脂肪乳是早产儿晚期败血症的非常显著的危险因素之一。研究报道，脂肪乳会增加凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌以及马拉色菌属等菌败血症的发生。在体外脂肪乳可抑制IL-2活化淋巴细胞，降低中性粒细胞的吞噬功能。TPN导致晚期败血症的另一个可能的原因是由于延迟了肠内喂养，影响肠道正常菌群的建立。v低感染率vA）呼吸道管理v气管插管内吸痰采用闭合式方式或2人操作（其中一人带无菌手套）。v有吸痰适应症v每个患儿有专用的气道保养液。v高感染率v1人操作开放式吸痰v常规时间间隔吸

16、痰v多人共用保养液。v低感染率vB）抽取化验标本v使用细穿刺针。v消毒之后不再接触穿刺部位vC)环境管理v接触患儿前洗手v用清洁的毯子包裹患儿。v高感染率v穿刺针过粗v消毒之后再次接触穿刺部位v用戴手套代替洗手v处置时患儿接触工作人员衣服。v低感染率vD）静脉通路管理v尽量集中操作。v深静脉置管小于7天v尽量减少静脉穿刺v接触TPN通道尽量无菌操作vTPN液的配制使用超净工作台v注意更换深静脉置管的敷料v高感染率v接触次数过多v过久使用深静脉通道v过多静脉穿刺，习惯性备用v接触TPN通道时仅使用酒精消毒。v在一般房间配制TPN。v仅在必须更换时才更换敷料。目前目前NICU预防院内感染的主要策略预防院内感染的主要策略vNICU环境管理环境管理v规范的诊疗护理操作规范的诊疗护理操作v预防性使用药物预防性使用药物NICU环境管理环境管理vNICU应设在环境清洁、相对独立的区域，建筑材料与手术室相似，便于清扫、消毒。v为了保证手的清洗和消毒，洗手的设备尤为重要，是保证洗手后不再污染的重要因素，洗手池必须数量充足，位置合理，便于使用。最好备有擦手纸。v新生儿监护病房应空气新鲜，室温控制在24-2