重症社区获得性肺炎.ppt

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1、重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎(Severe Community-Acquired Pneumonia,SCAP)CAP 定义在社区环境（医院外）中罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP诊断CAP诊断依据 1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴有或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。l有14中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺

2、部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。SCAP的定义SCAP的定义目前尚存争议,没有确切定义及统一标准,通常指需要入住重症监护病房(ICU)治疗的肺炎。需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要：l通气支持-严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、急性呼吸衰竭等；l循环支持-血液动力学障碍；l需加强监护和治疗-脓毒症、其他器官功能障碍。流行病学资料不多，在所有CAP 住院患者中,估计5%10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房为10%,SCAP为20%50%。SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、顽固性休克和多器官功能衰竭。SC

3、AP的基础疾病SCAP的基础疾病 COPD;酗酒者；糖尿病；恶性肿瘤；慢性肝脏疾病；慢性肾功能衰竭；神经系统疾病；免疫功能低下。约1/3的SCAP病人既往是健康的常用的肺炎严重程度评价系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）CURB-65评分系统临床肺部感染评分(CPIS)其他PSI评分患者特征得分年龄年龄男性男性年龄年龄-10女性女性年龄年龄+10肿瘤肿瘤+30肝脏疾病肝脏疾病+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10脑血管疾病脑血管疾病+10肾脏疾病肾脏疾病+10精神状态改变精神状态改变+20呼吸频率呼吸频率30 次次/分分+20收缩压收缩压90mmHg

4、+20体温低于体温低于35或高于或高于40+15心率心率125次次/分分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dl+20钠钠130 mEq/+20葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或或 SpO2 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg)年龄 65周岁确诊的CAP患者CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5门诊治疗住院治疗考虑重症肺炎入院治疗CURB-65 评分=4或5时应考虑入住ICU治疗场所：治疗场所：CURB-65评分系统指导CAP治疗场

5、所Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82CURB-65 评分系统 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.20072007年年IDSA/ATSCAPIDSA/ATSCAP诊治指南诊治指南 CURB-65CURB-65评分直接与评分直接与CAPCAP病情严重程度相关，随着病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简评分增高，患者死亡率显著增高；

6、其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。PSIPSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强关性不强临床研究表明，临床研究表明，PSIPSI评分评分I IIIIIII级患者死亡率无显著差级患者死亡率无显著差异，而对于异，而对于IVIV、V V级患者，其死亡率也不及级患者，其死亡率也不及CURB-65CURB-65评分评分中中IVIV、V V级的患者，显示级的患者，显示PSIPSI评分系统不能很准确区分患评分系统不能很准确区分患者的病情。者的病情。条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区

7、等机构。条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构。l推荐联合使用推荐联合使用PSIPSI和和CURB-65CURB-65评分系统评价评分系统评价CAPCAP的严重的严重程度。程度。联合PSI与CURB-65评价标准的局限性PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectious Diseases 2008;47:375-84新

8、的临床评估方法新的临床评估方法SMART-COPS Systolic BP 收缩压收缩压90 mmHg 2 分分M Multilobar X线检查示多肺叶受累线检查示多肺叶受累 1 分分A Albumin 白蛋白白蛋白 3.5 g/dl1 分分R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后呼吸频率：年龄校正后1 分分T Tachycardia 心动过速心动过速125次次/分分1 分分C Confusion 意识障碍意识障碍(新发新发)1 分分O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后低氧血症：年龄校正后2 分分P动脉血动脉血 pH30次/min；PaO260mmHg，PaO2/

9、FIO2300，需行机械通气治疗；动脉收缩压50%；少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655IDSA/ATS 2007IDSA/ATS 2007年年SCAPSCAP的诊断标准的诊断标准 主要标准:有创性机械通气;需使用血管升压类药物的感染性休克。次要标准:(1)呼吸频率30次/min;(2)PaO2/FiO2 250;(3)多肺叶浸润;(4)意识模糊/定向障碍;(5)尿毒血症(BUN20 mg/dl);(6)白细胞减少(白细胞计数 4 109/L);(7)血小板减少(血小板计数 100

10、 109/L);(8)低体温(深部体温 36);(9)低血压(低血容量性休克),须进行积极的液体复苏。符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.20112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南下呼吸道感染诊治指南具有下述一项或以上提示SCAP l2次收缩压90 mmHg；l严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2 2个肺叶（多叶受累）；l需进行机

11、械通气；l血管加压药治疗4 h（感染性休克）。Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.病原学检查 痰培养、血培养；支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养；胸液培养；肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原；核酸检测；经胸壁针吸活检。指征血培养痰培养军团菌(Lp)UAT肺链(Sp)UAT其他入住ICUa门诊抗菌治疗无效空洞浸润b白细胞减少酗酒慢性重症肝病重症阻塞性/结构性肺病无脾（解剖性或功能性）近2周旅游cLp-UAT(+)dSp-UAT(+)胸液a 气

12、管吸引物或气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基军团菌特殊培养基20112011年年ERS/ESCMIDERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体检测方法的更新检测方法检测方法20112011年欧洲指南建议年欧洲指南建议血培养血培养所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养痰涂片（革兰染色）痰涂片（革兰染色）CAP患者采集到脓痰标本后应立刻送检。主要细菌形态有助于推测细菌种类、对痰培养结果进行解释。痰培养痰培养在正确操作流程下进行脓痰标本培养。结合痰涂片结果，鉴别细菌种类，进行抗生素敏感性试验。肺炎链球菌免疫肺炎链球菌免疫层

13、析尿抗原层析尿抗原所有因病情严重而入院治疗的患者进行肺炎链球菌免疫层析尿抗原试验、嗜肺性军团杆菌血清1型尿抗原检测。经胸壁针吸活检经胸壁针吸活检只有在个体化基础上，对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者。Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.SCAP的常见病原学的常见病原学肺炎链球菌金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血杆菌其他：支原体、衣原体、卡氏肺孢子虫、病毒、厌氧菌等近年来,金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加 S

14、CAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见 军团菌可以是相当常见的病原体 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.Clin Infect Dis.2007,;44(Supp l):S27-72.CAP感染特定病原体的危险因素病原体 耐药肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌军团菌属 易 患 因 素l年龄7dl营养不良l中性粒细胞减少、缺乏l吸烟l细胞免疫缺陷（如器官移植）l肝、肾功能衰竭l糖尿病l恶性肿瘤CA-MRSA 当当地地检出率高出率高有有

15、MRSA感染或定植病史感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式l监狱监狱l军营军营 免疫功能低下免疫功能低下 某些某些体育运动体育运动l 共用器械共用器械/毛巾毛巾 吸毒吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长

16、期住院生活在护理院侵袭性治疗l透析l插管l肠道外营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）SCAP的抗菌治疗SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能有效覆盖所有可能的病原体；一旦确立SCAP诊断，应当在住院1小时内选择广谱而强有力的抗生素治疗方案；病情稳定后进行针对性治疗或降阶梯治疗；对从急诊收入的病人，抗菌治疗应在急诊室就开始进行；推荐联合治疗方案；确定病原体后，根据治疗反应及药物敏感试验结果针对性治疗。关于关于“降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或或“塔拉戈纳策略塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy)初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，量，以降低