耐药环境下的HAP抗菌治疗.ppt

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1、耐药环境下的耐药环境下的HAP抗菌治疗抗菌治疗nHAP抗菌治疗指南推荐抗菌治疗指南推荐亚太共识：亚太共识：初始经验性抗生素治疗的选择初始经验性抗生素治疗的选择伴有伴有MDRMDR病原体感染高危因素的迟发性病原体感染高危因素的迟发性HAPHAP患者患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：n肺炎链球菌肺炎链球菌 n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 n甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 n抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G G杆菌杆菌n MDRMDR病原体病原体q铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 q肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+)(ESBL+)q不动杆菌属不动杆菌属nMRSAMRSAn 嗜

2、肺军团菌嗜肺军团菌 推荐的抗生素：推荐的抗生素：p抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或p抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或p-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 /-/-p氟喹诺酮类氟喹诺酮类 或或p氨基糖苷类氨基糖苷类p头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类氟喹诺酮类 或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或p氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类 p利奈唑胺利奈唑胺 或万古霉素或万古霉素 p阿奇霉素或氟喹诺酮阿奇霉素或氟喹诺酮ARFID-内酰胺酶内酰胺酶复合制剂和复合制剂和碳青霉烯类碳青霉烯类最为常用最为常用Asian HAP Wo

3、rking Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.n我们的现状我们的现状指南如何与时俱进？指南如何与时俱进？过去的几年，中国发生了什么？过去的几年，中国发生了什么？指南如何与时俱进？指南如何与时俱进？过去的几年，浙江发生了什么？过去的几年，浙江发生了什么？国内第一株发现的产国内第一株发现的产KPC肺炎克雷伯菌，在分离肺炎克雷伯菌，在分离到到CRKP前该患者共接受治疗亚胺培南前该患者共接受治疗亚胺培南80g产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，产气肠杆菌从敏感株在体内被诱导成耐药株，亚胺培南使用亚胺培南使用0.5g q8h 12d俞云松等俞云松等.I

4、JAA 32(2008)302307.俞云松等俞云松等.AAC 2007,51.763765近五年，变化最大的抗菌药物近五年，变化最大的抗菌药物 碳青霉烯类碳青霉烯类浙一医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素敏感率浙一医院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素敏感率多种碳青霉烯类上市，使用量增加，导致严重的耐药问题多种碳青霉烯类上市，使用量增加，导致严重的耐药问题2010年浙一肺克对碳青霉烯类敏感率年浙一肺克对碳青霉烯类敏感率部分科室碳青霉烯类已慎重用于怀疑肠杆菌科细菌感染部分科室碳青霉烯类已慎重用于怀疑肠杆菌科细菌感染的经验性治疗！的经验性治疗！2010 年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率年浙医二院肺炎克雷

5、伯杆菌耐药率2023-12-26ZJSRMYY2011浙江省人民医院微生物分离菌株排名表浙江省人民医院微生物分离菌株排名表细菌种类细菌种类分离株数分离株数构成比（构成比（%）乙酸钙乙酸钙-鲍曼不动杆菌复合菌鲍曼不动杆菌复合菌104612.78肺炎克雷伯菌肺炎亚种肺炎克雷伯菌肺炎亚种100812.32铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌95411.66大肠埃希菌大肠埃希菌4986.09洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌1101.34奇异变形杆菌奇异变形杆菌1011.23嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌991.21表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌961.17鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌230.282023-12-26ZJS

6、RMYY2011浙江省人民医院肺炎克雷伯菌耐药率（浙江省人民医院肺炎克雷伯菌耐药率（1008株）株）抗生素抗生素耐药率耐药率%氨曲南氨曲南78.8氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦80.1厄他培南厄他培南39.8环丙沙星环丙沙星44.1美罗培南美罗培南33.6头孢曲松头孢曲松80.2头孢吡肟头孢吡肟74.1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦28.0亚胺培南亚胺培南35.6哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（特治星）他唑巴坦（特治星）73.82011年邵逸夫医院院内排名前十病原菌年邵逸夫医院院内排名前十病原菌铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感性铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感性CHINET数据数据不动杆菌对美罗培南耐药性（不

7、动杆菌对美罗培南耐药性（CHINET数据）数据）%year亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌发生率比较亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌发生率比较浙江省浙江省43%！17亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率比较亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率比较浙江省耐药率最高浙江省耐药率最高79%！我们的现状我们的现状碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药碳氢霉烯类诱导耐药问题碳氢霉烯类诱导耐药问题已从理论演变为严峻现实！已从理论演变为严峻现实！n目前现状的原因？目前现状的原因？碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露Carbapenem ExposureCarbapenem Exposuren既往既往9090天内使用过碳青霉烯类抗生素天内使用过碳青霉烯类

8、抗生素亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南n医院生态、个体生态改变医院生态、个体生态改变碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素碳青霉烯暴露是耐药菌感染危险因素碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药碳青霉烯类抗生素是该研究识别的导致耐药菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物菌增加危险因素的唯一一种抗菌药物多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonas maltophilia in Patients With Cance

9、r.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子碳青霉烯暴露筛选或诱导出多重耐药菌碳青霉烯暴露筛选或诱导出多重耐药菌碳青霉烯类是肠道碳青霉烯类是肠道IRPAIRPA定植危险因素定植危险因素DMID 66(2010)16.IRPAIRPA与与ISPAISPA比较，唯一比较，唯一有统计意义有统计意义的危险因素的危险因素是亚胺培南是亚胺培南的使用的使用IRPAIRPA定植的定植的危险因素包危险因素包括，住院时括，住院时间长、入住间长、入住ICUICU、碳青、碳青霉烯使用等霉烯使用等碳青霉

10、烯使用增加碳青霉烯使用增加CRPACRPA感染感染n增加肠道定植、导致内源性感染增加肠道定植、导致内源性感染n筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPACRPA感染风险感染风险限制碳青霉烯使用可降低限制碳青霉烯使用可降低CRPACRPA发生发生P=0.04P=0.04ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,May 2009.19831986.碳青霉烯类的使用是碳青霉烯类的使用是IR-MDRABIR-MDRAB出现的出现的唯一独立的高危因子唯一独立的高危因子 策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍

11、曼及由此所致不良临床预后的关键由此所致不良临床预后的关键Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件天然携带天然携带ISAba1ISAba1、OXA-51OXA-51基因基因IS ISAba1Aba1提供强启动子介导提供强启动子介导OXA-51OXA-51高表达导致高表达导致碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯Walther-Rasmussen et al.JAC 2006;57:373-83Brown S et al.

12、JAC 2006;57:1-3存在碳青霉烯类抗生素压力存在碳青霉烯类抗生素压力下的诱导耐药可能性下的诱导耐药可能性碳青霉烯使用增加碳青霉烯使用增加CRABCRAB感染感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRABCRAB感染风险感染风险n如何应对？如何应对？反思重锤猛击反思重锤猛击从从“猛击策略猛击策略”到到“适当初始治疗适当初始治疗”和和“降阶梯策略降阶梯策略”n开始的广覆盖-对于重症感染 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌能致病菌n随后的降阶梯-48-72小时后 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性“广覆盖广

13、覆盖”与与“降阶梯降阶梯”的有机统一的有机统一n不仅仅是碳青霉烯类，酶抑制剂复合制剂，四代头孢也是选择。n碳青霉烯类长期使用会导致严重耐药问题，需及时更换。初始经验性抗生素治疗应初始经验性抗生素治疗应适当适当迅速迅速Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388416.适当的初始经验性抗生素治疗适当的初始经验性抗生素治疗可有效改善患者预后可有效改善患者预后Luna CM,et al.Eur Respir J 2006;27:158164*P值均与适当治疗相比n=76例呼吸机例呼吸机相关肺炎患者相关肺炎患者不适当的初始经验性抗生素治疗不适当的初始经验性抗生素治疗可导

14、致细菌耐药可导致细菌耐药Kollef MH,et al.Clinical Infectious Diseases 2000;31(Suppl 4):S1318.院内革兰阴性菌的主要治疗对象院内革兰阴性菌的主要治疗对象n肠杆菌科细菌：主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，尤其是产ESBLs的菌株n铜绿假单胞菌n不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌 20102010年年1414家医院家医院92259225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）1.41.62.45.96.57.413.525.730.744.352.259.563.264.166.875.388.4010203040506070809010

15、0美罗培南亚胺培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星头孢西丁头孢吡肟头孢他啶氨苄西林/舒巴坦庆大霉素环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）20102010年年1414家医院家医院55295529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）8.88.910.614.814.416.621.723.830.13435.444.342.550.349.957.596.3020406080100120亚胺培南美罗培南厄他培南头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢吡肟环丙沙星庆大霉素头孢他啶复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦

16、头孢呋辛头孢噻肟哌拉西林氨苄西林抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）20102010年年1414家医院家医院50805080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）15.317.919.321.622.423.925.925.829.530.330.832.441.20102030405060708090100阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南头孢哌酮哌拉西林亚胺培南氨曲南替卡西林/克拉维酸抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）20102010年年1414家医院家医院55235523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）n除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%n亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦