急性胰腺炎诊治.ppt.ppt

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1、急性胰腺炎诊治急性胰腺炎诊治急性胰腺炎急性胰腺炎 (AP Acute pancreatitis)AP Acute pancreatitis)定义（六版教材）：定义（六版教材）：指多种病因引起胰酶异位激指多种病因引起胰酶异位激活，继以活，继以胰酶自身消化胰腺组织而引起的胰腺胰酶自身消化胰腺组织而引起的胰腺急性化急性化学性炎症，学性炎症，伴或不伴有其他器官功能改变。伴或不伴有其他器官功能改变。定义（七版教材）：定义（七版教材）：是多种原因导致胰酶在胰腺内被是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。的炎症反应。

2、胰腺解剖示意图胰腺解剖示意图70%-80%的人胰管和胆总管汇合的人胰管和胆总管汇合共同开口于十二指肠壶腹部共同开口于十二指肠壶腹部胰腺生理外分泌（腺泡）：外分泌（腺泡）：分泌消化酶：胰蛋白酶分泌消化酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前弹性蛋白酶、血管舒缓素原、糜蛋白酶原、前弹性蛋白酶、血管舒缓素原、前羧基肽酶、脂肪酶、磷脂酶原、淀粉水原、前羧基肽酶、脂肪酶、磷脂酶原、淀粉水解酶、核酸水解酶等解酶、核酸水解酶等内分泌（胰岛）：内分泌（胰岛）：分泌胰岛素分泌胰岛素(insulin）、）、胰高糖素（胰高糖素（glucagon），生长抑素（），生长抑素（ss）、）、抑胃肽（抑胃肽（GIP）、缩胆囊素（）、缩

3、胆囊素（CCK）、胰血管）、胰血管活性肠肽（活性肠肽（VIP）、胰多肽（）、胰多肽（PP）等）等胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用n消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原 尿激酶尿激酶(+)(十二指肠)胰蛋白酶原 胰蛋白酶 (+)n胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物n血液循环丰富血液循环丰富病病 因因n胆石症与胆道疾病（胆石症与胆道疾病（75%）：）：梗阻、梗阻、Oddi括约肌功能不全、胆管炎等括约肌功能不全、胆管

4、炎等n大量饮酒和暴饮暴食：大量饮酒和暴饮暴食：乙醇刺激胃酸和胰液分乙醇刺激胃酸和胰液分泌增加、泌增加、Oddi括约肌痉挛和乳头水肿、蛋白栓梗阻等括约肌痉挛和乳头水肿、蛋白栓梗阻等n胰管梗阻：胰管梗阻：结石或蛔虫、肿瘤、狭窄结石或蛔虫、肿瘤、狭窄胰管压力胰管压力升高升高小胰管和胰腺泡破裂小胰管和胰腺泡破裂n手术与创伤：手术与创伤：直接或间接损伤胰腺组织和血供，直接或间接损伤胰腺组织和血供，ERCP致胰管压力过高等致胰管压力过高等病病 因因n内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍：任何引起任何引起高钙血症高钙血症或或高脂高脂血症血症原因，均可导致胰管钙化或脂质沉积原因，均可导致胰管钙化或脂质沉积/脂肪

5、栓阻塞脂肪栓阻塞胰管，引起胰腺炎胰管，引起胰腺炎n感染：感染：急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、沙门氏菌感染等沙门氏菌感染等n药物：药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类环素、磺胺类胰液分泌增加或粘稠度增加胰液分泌增加或粘稠度增加直直接损伤胰腺接损伤胰腺（与药物剂量不一定有关）（与药物剂量不一定有关）n其他因素其他因素：球后穿透性溃疡等：球后穿透性溃疡等n5%-25%原因不明原因不明特发性胰腺炎特发性胰腺炎发病机理（一）发病机理（一）1.1.胰腺分泌亢进，胰酶激活胰腺分泌亢进，胰酶激活2.2.

6、胰液排泄障碍，胰管压力增高胰液排泄障碍，胰管压力增高3.3.胰腺血循环紊乱，供血不足胰腺血循环紊乱，供血不足4.4.生理性胰酶抑制物减少或功能下降生理性胰酶抑制物减少或功能下降5.5.免疫因素免疫因素,细胞因子和炎症介质的作用细胞因子和炎症介质的作用 发病机制学说发病机制学说n共同通道学说共同通道学说：100年前，年前，Opie首先提出胆首先提出胆胰共同通道学说（胰共同通道学说（Common Channel Hypothesis）胰管和胆管在进入十二指肠前）胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎。反流入胰

7、管，引发胰腺炎。n梗阻分泌亢进学说梗阻分泌亢进学说：胰管梗阻、胰液分泌胰管梗阻、胰液分泌亢进亢进n十二指肠反流学说：十二指肠反流学说：Oddi括括 约肌功能不全，约肌功能不全，富含肠激酶的十二指肠内容物返流入胰管，激富含肠激酶的十二指肠内容物返流入胰管，激活胰酶。活胰酶。几种主要胰酶对胰腺的自身消化作用几种主要胰酶对胰腺的自身消化作用 酶酶 主要激活作用主要激活作用 对胰腺的作用对胰腺的作用胰蛋白酶胰蛋白酶 蛋白水解 水肿、坏死、出血糜蛋白酶糜蛋白酶 胰蛋白酶蛋白 水肿、出血弹性蛋白酶弹性蛋白酶 蛋白水解 弹性纤维 出 血 胰舒血管素胰舒血管素 蛋白酶、激肽生成 水肿磷脂酶磷脂酶A 蛋白酶形成

8、溶血卵磷脂 坏死脂肪酶脂肪酶 胆汁酸水解脂肪 脂肪坏死发病机理（二）发病机理（二）胰蛋白酶原胰蛋白酶 激活激活 磷脂酶磷脂酶A 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原 激肽酶原激肽酶原 溶血卵磷脂溶血卵磷脂 弹力蛋白酶弹力蛋白酶 缓激肽缓激肽 血栓素（血栓素（TXA2）胰腺坏死胰腺坏死 出血血栓出血血栓 水肿休克水肿休克级连反应过程级连反应过程胰蛋白酶胰蛋白酶重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入细胞激活、迁移入组织组织胰胰 酶酶受激活受激活释释 出出 释放细胞因子释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体

9、激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病病 理理水肿型（轻型）：水肿型（轻型）：胰胰腺肿大、间质充腺肿大、间质充 血、水肿与炎细血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）：出血坏死型（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死（腺泡及脂肪组织坏死（散落如钙皂斑散落如钙皂斑）、血栓形成、）、

10、血栓形成、出血坏死，静脉炎、淋巴管炎。出血坏死，静脉炎、淋巴管炎。胰液外溢和血管受损胰液外溢和血管受损化学性腹水、胸水、心包积化学性腹水、胸水、心包积液、肺水肿液、肺水肿-急性呼吸窘迫综合征，肾小球病变、肾小急性呼吸窘迫综合征，肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞、弥漫性血管内凝血（管坏死、脂肪栓塞、弥漫性血管内凝血（DIC）临床表现临床表现症状症状n腹痛腹痛主要表现和首发症状主要表现和首发症状n腹痛的机制：腹痛的机制：（1）胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末）胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢梢 （2）炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织）炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜

11、后组织 （3）炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹）炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹 （4）胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛）胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛临床表现临床表现症状症状n恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀n发热发热中等度，持续一周以上或逐日升高表明有感中等度，持续一周以上或逐日升高表明有感染染n低血压或休克，甚至猝死低血压或休克，甚至猝死（血容量不足和缓激（血容量不足和缓激肽诱导的炎症反应多器官功能衰竭、周围血管扩张等）肽诱导的炎症反应多器官功能衰竭、周围血管扩张等）n水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱（如低（如低钙血症、代谢性酸中毒、胰岛受损后继发性糖尿

12、病酮钙血症、代谢性酸中毒、胰岛受损后继发性糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷等）症酸中毒或高渗昏迷等）临床表现临床表现体征体征n轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎上腹部压痛较轻、肠鸣音减弱，上腹部压痛较轻、肠鸣音减弱，无腹肌紧张和反跳痛无腹肌紧张和反跳痛n重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎腹部膨隆，腹部压痛明显，有腹部膨隆，腹部压痛明显，有肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可有移动性浊音。音。n两胁腹部瘀斑（两胁腹部瘀斑（Grey-Turnet征）脐周皮肤青紫征）脐周皮肤青紫（Cullen征）征）胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层深入

13、腹壁所致肌层深入腹壁所致n黄疸黄疸胆囊炎、肝细胞损害、胆管梗阻等胆囊炎、肝细胞损害、胆管梗阻等急性胰腺炎局部并发症急性胰腺炎局部并发症n胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿病后病后3-4周周由胰液和液化的坏由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹形成死组织在胰腺内或其周围包裹形成n胰腺脓肿胰腺脓肿起病起病2-3周后周后，由胰腺及胰周坏死，由胰腺及胰周坏死组织继发感染形成组织继发感染形成急性胰腺炎全身并发症急性胰腺炎全身并发症n多器官功能损害（多器官功能损害（MOF）n成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n心力衰竭或心律失常心力衰竭或心律失常n消化道出血消化道出

14、血n胰性脑病胰性脑病n败血症及真菌感染败血症及真菌感染n高血糖（暂时性或永久性）高血糖（暂时性或永久性）n慢性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎实验室检查急性胰腺炎实验室检查n白细胞计数白细胞计数n血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶（血淀（血淀粉酶起病粉酶起病6-12小时开始小时开始升高，升高，48小时开始下降，小时开始下降，持续持续3-5天，超过正常值天，超过正常值3倍可确诊）倍可确诊）n胸、腹水淀粉酶胸、腹水淀粉酶n血清脂肪酶血清脂肪酶（起病后（起病后24-72小时上升，持续小时上升，持续7-10天，特异性较高）天，特异性较高）nC反应蛋白反应蛋白（是组（是组织损伤和炎症的非特织损伤和炎症的非特异性指标，有

15、助于评异性指标，有助于评估与检测胰腺炎的严估与检测胰腺炎的严重性，重性，150提示重提示重症症）n生化检查生化检查血糖、血糖、肝肾功能、血钙血肝肾功能、血钙血脂分析等脂分析等急性胰腺炎影像学检查急性胰腺炎影像学检查n腹部平片排除机械性肠梗阻、消化道穿孔排除机械性肠梗阻、消化道穿孔n腹部B超了解胆囊、胆管情况了解胆囊、胆管情况n上腹部CT诊断、鉴别诊断、评估严重程诊断、鉴别诊断、评估严重程度。度。增强增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。是诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺炎CT表现 CT分级B(1分)n胰实质改变胰实质改变n包括：包括：n局灶性或弥漫性胰腺局灶性或弥漫性胰腺肿大肿大n胰实质轻度不匀胰实质

16、轻度不匀n胰实质内少量积液胰实质内少量积液（分支胰管破裂或小（分支胰管破裂或小块胰腺坏死所致）块胰腺坏死所致）胰腺炎CT表现 CT分级C(2分)n胰实质与胰周炎性改胰实质与胰周炎性改变变n即即B级加胰周轻度炎级加胰周轻度炎性改变性改变胰腺炎胰腺炎CT表现表现 CT分级D(3分)n胰外改变更显著胰外改变更显著n有一处胰周积液有一处胰周积液胰腺炎胰腺炎CT表现表现 CT分级E(4分)n多发或广泛的胰周积多发或广泛的胰周积液（脓）液（脓）n胰内明显积液与坏死胰内明显积液与坏死n胰周积液、脂肪坏死胰周积液、脂肪坏死等炎症改变等炎症改变n胰周小脓肿形成胰周小脓肿形成急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断n病史病史n症状、体征症状、体征n实验室检查实验室检查nCT检查检查下列情况按重症处理下列情况按重症处理n临床症状：烦躁不安、四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状临床症状：烦躁不安、四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状n体征：腹肌强直、腹膜刺激征，体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或征或Cullen征征n实验室检查：血钙显著下降（实验室检查：血钙显著下降（11.2mmol/L（无糖尿病史），血