呼吸机相关肺炎的诊治策略.ppt

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1、呼吸机相关肺炎的诊断及防治策略呼吸机相关肺炎的诊断及防治策略 定义定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。VAP Young PJ,et al.Anaesthesia 2010,54:1183-97 VAP对预后的影响对预后的影响 VAP VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从

2、而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。国外相关资料报道，VAP的病死率为20%71%。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et alSem in Respir Infect，2000，15：272-279 Cook DIntensive Care Med，2002，26：S31 S37 病原学病原学 早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：

3、很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 病原学病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点 与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。真菌感染比例逐渐增加的原因真菌感染比例逐渐增加的原因 患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗

4、力下降；气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖 占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1.先前90天内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5天以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90天内住院2天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 病原菌病原菌随随VAP发生时间而有所变化发

5、生时间而有所变化13 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响11 发病时间对病原菌构成的影响早早发性发性VAP的主要致病菌的主要致病菌 入院入院 5天天 ，MV4天天 肺炎链球菌肺炎链球菌 5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5%10%厌氧菌厌氧菌 0%35%晚发性晚发性VAP的主要致病菌的主要致病菌入院入院 5天，天，MV4天天 需氧需氧GNB(40%60%)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄

6、球菌金黄色葡萄球菌(20%40%)：MRSA 军团菌军团菌(0%40%)14 Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.1213 David R Park.Respiratory Care 2005;50(6):742-765.不同临床情况下不同临床情况下VAP常见的致病菌常见的致病菌病原菌病原菌伴有伴有ARDS 病例数（病例数（%）无无ARDS病例数（病例数（%）革兰阴性菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7

7、（9）10（4）肠道杆菌肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌嗜血杆菌3（4）22（10）其他其他7（9）4（2）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌链球菌16（20）30（13）肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌厌氧菌3（4）4（2）真菌真菌6（8）1（1）伴伴有有ARDS的的VAP患患者者常常见见的的病病原原菌菌13 导致导致VAP的危险因素的危险因素 年龄大，自身

8、状况差 有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失 有痰不易咳出 机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调 消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。危险因素危险因素 机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。诊断标准诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性

9、检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。诊断标准诊断标准金标准：组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断临床诊断 使用呼吸机48 h后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a血细胞100109/L或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。中华医学会呼吸病学分会医院获性肺炎诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会，199812-15 黄小红中华医院感染学杂志，2003，13(9)：895-897 临床

10、肺部感染评分临床肺部感染评分 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%Pugin J，et al.Am Rev Respir Dis,1991;143:1121-9 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数值数值 0121体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg

11、 240 或存在或存在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)病原学诊断标准病原学诊断标准 气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度105 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，以103 CFU/mL为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时，其特异度为90%，但敏感度仅为40%60%，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感

12、性则更低。经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌104 CFU/mL为阳性，其敏感度和特异度为50%90%，其阴性培养结果 对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96%，故在排除VAP时有重要作用。阳性的脓液或血培养结果。此4项中满足任何一项即可。痰细菌学检查痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1:2.5琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养 微生物学检测结果微生物学检测结果确定：血、胸液培养出病原菌；经

13、 BF 或人工气道吸出物，或105cfu/ml BALF 标本，104cfu/ml；防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320气管吸出物具有较好的敏感性和特异性气管吸出物具有较好的敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌 PPV=阳性预测值阳性预测值;NPV=阴性预测值阴性预测值 ATS 2

14、005 HAP 指南指南 及及 autopsy study of Kirtland SH.Chest 1997;112:445-457气管吸出气管吸出物物（106/ml)纤支镜纤支镜引导保护引导保护性毛刷性毛刷（103/ml)远端气道远端气道盲插保护盲插保护性毛刷性毛刷;远端气道远端气道纤支镜纤支镜引导保护引导保护性毛刷性毛刷;远端气道远端气道 BAL 液液（104-5/ml)敏感性敏感性%特异性特异性%PPV,%NPV,%76975 2866 1990 153081704544817750 731882 19 组织学诊断组织学诊断 经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，所采集 的分泌物和肺组织，可作

15、组织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP)治疗治疗 抗感染 积极治疗原发病 营养支持治疗 免疫治疗 治疗原则治疗原则立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检开始抗菌药物经验治疗开始抗菌药物经验治疗根据患者是否存在根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料病原菌感

16、染的危险因素和当地微生物学数据资料第第2、3d培养结果培养结果治疗后的反治疗后的反应应 观 察在在4872h内病内病情有所改善情有所改善在在4872h内病内病情无改善情无改善培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物治疗57d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因培养阴性：通过相关检查寻找原因Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005 初始抗菌药物经验治疗初始抗菌药物经验治疗 延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）增加病死率和延长住院时间的主要危险因素 造成细菌耐药 初始经验治疗的决定因素 患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素 应使用广谱抗菌药物治疗者 晚发HAP/VAP/HCAP 有MDR病原菌感染危险因素者 无MDR病原菌感染的危险因素 使用窄谱抗菌药物 初始抗菌药物经验治疗初始抗菌药物经验治疗 1、结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况2、患者的年龄、肝肾功能3、本科室、地区病原菌及耐药情况4、药代和药