医院手术安全核查制度.docx

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1、XXXX医院手术安全核查制度一、目的落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，规范手术安全核查行为，确保手术过程中实施“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式,保障患者安全。二、定义手术安全核查制度，指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。三、适用范围全院手术科室、麻醉科、手术室。四、制度内容1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术室位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下

2、可由第一助手代替。2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4手术安全核查分别由手术医师、麻醉医生、巡回护士主持并填写手术安全核查表；如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师和手术室护士执行安全核查并填写表格。5.实施手术安全核查的内容及流程：(1)麻醉实施前：由手术医师主持按手术安全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内

3、容，由核查三方共同核查确认。(2)手术开始前执行Time-out：所有人暂停，由麻醉医师主持，与手术医师、手术室护士按手术安全核查表中内容依次核对，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术室位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(3)患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4)三方核查人确认后分别签名。6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核

4、查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10 .手术安全核查表应归入病案中保管。11 .手术科室病房与手术室之间要建立交接，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。12 产房分娩安全核查制度(I)产房分娩安全核查是由具有执业资质的助产人员，分别在入待产室(确定临产)、接

5、产前、分娩后2小时，对医疗及护理措施等内容进行核查的工作。(2)医生及助产士按照产程进展动态评估，填写产房分娩安全核查表，由医生及助产士确认并签名。(3)实施产房分娩安全核查的内容及流程：确定临产：医生及助产士按照产房分娩安全核查表对患者基本信息（年龄、孕周、孕产次）、高危因素（急产史、产后出血史、合并症及并发症等）、抗菌药物治疗、妊娠期高血压疾病相关治疗、胎儿监护等内容进行核查。准备接产：医生及助产士对产妇及胎儿异常征象进行识别，确认产妇及新生儿分娩的物品准备，分娩后对纱布及器械进行清点及核查。分娩后两小时：医生及助产士观察产妇及新生儿情况,有无异常生命体征，有无异常阴道出血，确定产妇及新生儿后续监测及治疗。分娩结束清点物品应由操作者和清点人共同核查、签字并归入病历。产科与产房负责人是本机构实施产房分娩安全核查制度第一责任人。