危重患者的营养支持.ppt
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1、 随着现代医学的发展,危重患者的救治成功率不断提高,在这方面,除了采取针对衰竭器官的特殊救治外,营养支持起到了非常重要的作用。4050%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%100%我国住院病人中仍有30-50%存在营养不良,而更需要营养支持的危重病人中,只有20%能够获得合理的营养支持,如不及时给予营养支持,轻者将延长住院时间,重者会发生感染、低蛋白血症,创口裂开、脏器功能衰竭等并发症,Dudrick报道外科死亡病人中20-30%直接或间接死于营养衰竭。营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 From Sabi
2、sfon textbood of surgery 器官功能支持 营养代谢支持多器官功能不全或衰竭(MODS or MOF)是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭;如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅,胸腹部严重创伤,短期内不能恢复经口进食的患者。术前脏器功能正常,营养状况基本在正常范围,接受大手术,如2个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。机械通气机械通气持续血液净化持续血液净化营养支持营养支持危重症治疗的三大支危重症治疗的三大支柱性技术柱性技术在手术和创伤等因素作用下,机体在应激状态下的代谢改变:第一期:开始于损伤即刻和复苏成功后持续2 4小时左右,以氧耗量减少、体温降低
3、、血管收缩为特征。此期不需要营养支持,治疗目的是器官支持,即稳定循环、呼吸等基本生命活动功能。第二期:高分解代谢状态,能量消耗增加,蛋白、脂肪分解增加,糖异生增加。出现体温升高,高血糖,高氮排量,负氮平衡等,时间一长,则迅速出现营养不良和抵抗力下降,如果患者术前已存在营养不良,在危重情况下没有营养支持,则更易出现并发症。因此,此期治疗目的是营养支持+器官支持。免疫损害 康复时间延长感染危险增加 医疗费用增加伤口愈合延迟 并发症增多死亡率增加 基本原则基本原则 转入转入ICU24小时,血流动力学稳定时应小时,血流动力学稳定时应考虑营养支持;考虑营养支持;除非疾病限制或治疗需要,原则上应以肠除非疾
4、病限制或治疗需要,原则上应以肠内营养为主;内营养为主;对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径;的途径;发现和纠正已存在的营养不良 阻止蛋白质,热量进行性消耗 调整和改善患者的代谢状态(包括液体和电解质)减少并发症的发生和缩短患者的康复时间以尽早为原则,重要器官或系统功能稳定,或在临床干预下可基本稳定,营养支持与器官功能的矛盾性重要器官的耐受性,不必要满足需求 肠外营养支持(PN)肠内营养支持(EN)代谢支持 免疫营养支持 经口营养:无气管插管,清醒,服从指令,经口营养:无气管插管,清醒,服从指令,合作,吞咽功能,消化功能正常。合作,吞咽功能,消化功能正常
5、。经管肠内营养:有气管插管,吞咽功能异经管肠内营养:有气管插管,吞咽功能异常,肠道功能正常。常,肠道功能正常。经中心静脉肠外营养:肠道功能异常,或经中心静脉肠外营养:肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘;无法胃肠留置导管或造瘘;经外周静脉肠外营养:肠道功能异常,或经外周静脉肠外营养:肠道功能异常,或无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管无法胃肠留置导管或造瘘,中心静脉置管禁忌。禁忌。肠内营养需要超过肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘;个月的采用经皮造瘘;肠外营养需要超过肠外营养需要超过1个月的采用个月的采用PICC。是通过消化道以外的途径给患者提供全是通过消化道以外的途径给患者提供全面充足的
6、机体所需的各种营养物质,以达面充足的机体所需的各种营养物质,以达到预防和纠正热量蛋白质缺乏所致的营到预防和纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的,同时起到增强患者对严重养不良的目的,同时起到增强患者对严重创伤的耐受力,促进患者康复的作用。创伤的耐受力,促进患者康复的作用。积极使用中长链脂肪乳剂 积极补充谷氨酰胺(Glu)能量补充循序渐进成人营养成分比例成人营养成分比例 15%蛋白蛋白 35%脂肪脂肪 50%碳水化合物碳水化合物 微量元素和维生素:基本的微量元素和维生素:基本的6种种 微量元素,最多微量元素,最多15种种 总热量总热量:10-15Kcal/kg/d 碳水化合物碳水化合物40-50
7、%脂肪脂肪20-40%蛋白质蛋白质15-20%合理的热氮比合理的热氮比,N:NPC不易超过不易超过1g:150KCal25Kcal/kg/d 过量碳水化合物过量碳水化合物 特别是在呼吸衰竭的患者,增加二氧化碳特别是在呼吸衰竭的患者,增加二氧化碳的生成,诱发或加重呼吸衰竭,诱发胰岛的生成,诱发或加重呼吸衰竭,诱发胰岛素释放增加,加重低血糖的发生,或是诱素释放增加,加重低血糖的发生,或是诱发高血糖,产生渗透性利尿,高渗非酮性发高血糖,产生渗透性利尿,高渗非酮性昏迷,诱发感染等。昏迷,诱发感染等。过量蛋白质过量蛋白质 增加中枢的通气驱动作用增加中枢的通气驱动作用 诱发或加重肾功能衰竭诱发或加重肾功能
8、衰竭 过量脂肪过量脂肪 加重肝脏负担加重肝脏负担 诱发脂肪肝诱发脂肪肝 力能MCT,Lipovenoes 20%力保肪宁Lipofundin,MCT/LCT 卡路注射液 MCT分子量小,易水解,体内清除快、不在肝脏沉积,对肝功能影响小、不干扰胆红素代谢,不引起黄疸、不依赖肉毒硷转移、直接进入线粒体氧化分解供能、不影响免疫、供能、节氮效果好、易于达到正氮平衡、抑制胰腺外分泌功能、等渗。禁忌症禁忌症:严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍,急性休克急性休克,脂类脂类栓塞栓塞,酮症酸中毒酮症酸中毒,脂肪代谢异常脂肪代谢异常 并发症与监测:血甘油三酯浓度,肝、肾并发症与监测:血甘油三酯浓度,肝、肾功能、血象
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- 关 键 词:
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