三级医院评审患者安全管理讲课稿.ppt

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1、三三级级综合综合医院评医院评审审标准实施细则标准实施细则-患者患者安全管理安全管理标准细则适用范围标准细则适用范围v三三级综合医院评审标准细则（级综合医院评审标准细则（2012011 1年版）年版）适用于公立适用于公立三三级综合医院。级综合医院。v本标准共设置本标准共设置7 7章章7373节节3 37878条标准与监测指标。条标准与监测指标。评审表述方式评审表述方式v评审采用评审采用 ：A A、B B、C C、D D、E E五档表达方式。五档表达方式。v-优秀优秀v-良好良好v-合格合格v-不合格不合格v-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目

2、，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则判定原则v要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先，必须先符合符合“-良好良好”档的要求。档的要求。细则项目分类细则项目分类v（一）基本标准一）基本标准v适用于所有适用于所有三三级综合医院。级综合医院。v（二）核心（二）核心条款条款v为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若未达到合格以上要求，势必影响准条款，若未达到合格以上要

3、求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为医疗安全与患者权益的标准，列为“核心核心条条款款”，带有，带有标志。标志。权重分布权重分布第一章至第六章条款分布第一章至第六章条款分布 章目章目 节节条条 核心条款核心条款 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6314第二章第二章 医院服务医院服务 8335第三章第三章 患者安全患者安全 10254第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 2716327第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 5302第六章第六章 医院管理医院管理 11606合计合计 6734248标准条款的性质结果标准条款的性质结

4、果vABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度、规章、仅有制度、规章、或流程，但未执或流程，但未执行行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无v盯住盯住Cv看着看着Bv想着想着Av杜绝杜绝D第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果v第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 4848项核心条款项核心条款v C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级v甲等甲等90%60%20%100%70%20%90%60%20%100%70%20%v乙等乙等80%50%1

5、0%1O0%60%l0%80%50%10%1O0%60%l0%实施细则认识实施细则认识v常态化常态化v打破孤家式管理打破孤家式管理v有挑战性有挑战性v持续质量改进持续质量改进v发现短板木桶效应发现短板木桶效应v全员培训理解标准全员培训理解标准v客观指标客观指标v易操作易操作v实事求是（对号入座）实事求是（对号入座）第三章第三章 患者安全患者安全 10节、节、25条条、4项核心条款项核心条款v确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份v【】符合符合“”，并，并 v对提高患者身份识别的正确性有改进方法，对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产如在重点部门（急诊

6、、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。房、手术室）使用条码管理。v312 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制查对制度度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。确保对正确的患者实施正确的操作。（）（）v【】v1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对程序。核对时应让

7、患者或其近亲属陈述患者姓名。v2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。以房间或床号作为识别的唯一依据）。v3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。v【】符合符合“”，并，并v1各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。v2职能部门对上述工作进行督导、检查、总职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。v【】符合符合“”，并，并 v查对方法正确

8、，诊疗活动中查对制度落实，查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。持续改进有成效。v3131 v完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。措施，健全转科交接登记制度。v【】v1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。之间的转接。v2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识急诊、无名、儿童

9、、意识 不清、语言交流障碍、镇不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。定。v3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。标识的方法和核对流程。v4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。员陈述患者姓名。v314 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手标识，重点是、新生儿科

10、（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（腕带与床头卡）。v【】v1对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。者和科室有明确制度规定。v2至少在重症医学病房至少在重症医学病房(、等）、新生儿科（室）、等）、新生儿科（室）、手术室使用手术室使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。v【】符合符合“”，并，并v1对急诊抢救室和留观的患

11、者、住院、有创对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。v2职能部门对上述工作进行督导、检查、总职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。结、反馈，有改进措施。v【】符合符合“”，并，并v1正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识，持识别患者身份标识，持续改进有成效。续改进有成效。v2使用带有可扫描自动识别的条形码使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。在特殊情况下医务人员之间有效在特殊情况下医务人员之间有效沟通

12、的程序、步骤沟通的程序、步骤v【】1有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。明确的澄清流程。v【】符合符合“”，并，并 职能部门对上述工作职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并 医嘱、处方合格率医嘱、处方合格率95%。v3221 v有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。v【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。制度与流程

13、。2医师下达的口头医嘱，执行者需医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医下达口头医嘱应及时补记。嘱应及时补记。v【】符合符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。导、检查、总结、反馈，有改进措施。v【】符合符合“”，并，并 医嘱制度规范执行，持续改医嘱制度规范执行，持续改进有成效。进有成效。确立手术安全核查制度，防止手术患确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误者、手术部位及术式发生错误v3311有手术患者术前准备的相关管理有手术患者术前准备的相关管理制度。制

14、度。v3321 有手术部位识别标示相关制度与有手术部位识别标示相关制度与流程。流程。v【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。部位。v【】

15、符合符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。导、检查、总结、反馈，有改进措施。v【】符合符合“”，并，并 涉及双侧、多重结构、多平涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率面手术者手术标记执行率100%。v3331 有手术安全核查与手术风险评估制度有手术安全核查与手术风险评估制度与流程与流程。（）。（）v【】v1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。v2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。v第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安

16、全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。容。v第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。v第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清性别、年龄）、