[医药卫生]ICU抗菌药物.ppt

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1、抗菌药物应用1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述抗菌药物的抗菌药物的PK、PD参数参数 药代动力学：药代动力学：PK是机体对药物的作用。是机体对药物的作用。其内容为药物在体内的吸收、分布、代谢其内容为药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄（既与排泄（既ADME过程）。过程）。药代动力学药代动力学（PK）药效动力学：是药物对机体的作用。其内药效动力学：是药物对机体的作用。其内容为药物剂量对药效的影响以及药物对临容为药物剂量对药效的影响

2、以及药物对临床疾病的效果。床疾病的效果。药效动力学药效动力学（PD）抗菌药物的抗菌药物的PK参数参数血浆半衰期（t2/1）表观分布容积(Vd）曲线下而积(AUC）达峰时间（Tmax）达峰浓度(Cmax)ctt1/2TmaxCmaxAUCADME过程过程 ADME任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。过程，即抗菌药物的体内过程。吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除此四参数决定了抗菌药物以此四参数决定了抗菌药物以何种速度何种速度、何种浓度何种浓度到达靶到达靶器官，以及在靶器官中器官，以及在靶器官中出现

3、和保留时间出现和保留时间。吸收是指药物从给药部位进入吸收是指药物从给药部位进入血循环的过程，静脉内给药无血循环的过程，静脉内给药无吸收过程吸收过程吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除分布是进入血循环的药物离开分布是进入血循环的药物离开血液进入组织的过程血液进入组织的过程排泄是指药物排出机体的方式。排泄是指药物排出机体的方式。许多药物经肾排泄，因此受肾许多药物经肾排泄，因此受肾功能的影响，也会与其它竞争功能的影响，也会与其它竞争肾清除通路的药物发生相互作肾清除通路的药物发生相互作用。用。代谢是指药物化学转化成其他代谢是指药物化学转化成其他形式化合物，多数药物主要在形式化合物，多数药物主要在肝脏代谢肝

4、脏代谢。药物代谢的结果是药物的失活、药物代谢的结果是药物的失活、活化或产生新的毒性。活化或产生新的毒性。PK对抗菌药物选择的影响对抗菌药物选择的影响 药物选择药物选择给药途径给药途径根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药可以保证疗效。注射剂；但

5、处理严重感染时，静脉给药可以保证疗效。选择口服易吸收选择口服易吸收的抗菌药，不需的抗菌药，不需肌注、静脉给药。肌注、静脉给药。考虑选择肌注或考虑选择肌注或静滴。静滴。静脉给药，避免静脉给药，避免口服或肌注时影口服或肌注时影响药物吸收响药物吸收根据药物靶组织根据药物靶组织浓度，如胆囊、浓度，如胆囊、骨、前列腺骨、前列腺1.轻度轻度2.中度中度3.重度重度4.针对针对一些抗菌药物的生物利用度一些抗菌药物的生物利用度吸收完全（7090%以上）阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、阿阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、阿奇霉素、依托红霉素、氧氟沙星、异奇霉素、依托红霉素、氧氟沙星、异烟肼、利福平、烟肼、利福平、SM

6、Z等等吸收不完全（3060%）吸收很少或不吸收氨苄西林、苯唑西林、氨苄西林、苯唑西林、头孢克肟、四头孢克肟、四环素、磷霉素、诺氟沙星、环丙沙星环素、磷霉素、诺氟沙星、环丙沙星 哌拉西林、万古霉素、多粘菌素、多哌拉西林、万古霉素、多粘菌素、多数头孢菌素、氨基苷类数头孢菌素、氨基苷类抗菌药物的抗菌药物的PD参数参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度(MBC）抗生素后效应(PAE)PK/PD参数参数PK/PDPK/PD结合参数结合参数用用PK 与与PD 分开考虑获得的信息显然并不全面，只有当了解了被测浓度和分开考虑获得的信息显然并不全面，只有当了解了被测浓度和药效或不良反应之间的关系时，药效或不良反

7、应之间的关系时，PK 研究才有意义。研究才有意义。PD 考虑了浓度效应关系，未考虑靶器官中药物浓度随时间变化的过程。而考虑了浓度效应关系，未考虑靶器官中药物浓度随时间变化的过程。而PK/PD结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程，科学的结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程，科学的揭示药物剂量、相应时间与机体的效应关系揭示药物剂量、相应时间与机体的效应关系AUC/MIC(AUIC)AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MICCmax/MIC、T MIC T MIC AUC/MIC(AUIC)-指在血药浓度时间曲线图中指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的以上的AUC部

8、分。部分。Cmax/MIC-抗菌药物血药峰浓度抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度与最低抑菌浓度(MIC)的比值。的比值。T MIC-表示在给药后，血药浓度大于表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。的持续时间。PK/PD参数参数时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加时，其杀菌效果便达到饱和

9、程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。CC45MIC效应效应效应效应MBCPK/PD参数参数抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯

10、类、克林霉素、氟胞嘧啶类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC/MIC四环素、四环素、氟康唑、阿奇霉素、氟康唑、阿奇霉素浓度依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素BPK/PD参数参数T MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE杀菌剂与抑菌剂杀菌剂与抑菌剂繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类速效抑制剂：大环内酯类、四

11、环素类、氯霉素速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素慢效抑制剂：磺胺类慢效抑制剂：磺胺类ACBD一一 般般 规规 律：律：ACBD+协同协同ACD+拮抗拮抗+累加累加A无关无关&累加累加1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述-内酰胺类内酰胺类其它其它-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类-内酰胺类内酰胺类窄谱窄谱-青霉素青霉素G G耐酸耐酸-青霉素青霉素V V耐酶耐酶-苯唑、氯唑、苯唑、氯唑、氟氯氟氯广谱广谱-氨

12、苄、阿莫氨苄、阿莫铜绿假单胞铜绿假单胞-羧苄、羧苄、替卡、哌拉、阿洛替卡、哌拉、阿洛主要作用于主要作用于G G-美、美、替莫替莫一代一代-唑林、拉定、唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑氨苄、硫脒、替唑二代二代-呋辛、替安、呋辛、替安、孟多、头孢克洛孟多、头孢克洛三代三代-曲松、噻肟、曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪哌酮、他啶、地嗪四代四代-噻利、匹罗、噻利、匹罗、唑兰、吡肟唑兰、吡肟 头霉素头霉素-西丁、美西丁、美唑、米诺唑、米诺碳青霉烯碳青霉烯-亚胺、亚胺、美罗、比阿美罗、比阿单环单环-氨曲南氨曲南酶抑制剂酶抑制剂-克拉维克拉维酸、舒巴坦、三唑巴酸、舒巴坦、三唑巴坦坦-内酰胺内酰胺-青霉素类青霉素类窄

13、谱青霉素窄谱青霉素抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和球菌和杆菌、杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。球菌及螺旋体所致感染的首选药。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗。血症的治疗。耐酸青霉素耐酸青霉素抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）耐酶青霉素耐酶

14、青霉素抗菌谱与青霉素相似，对抗菌谱与青霉素相似，对-内酰胺酶有一定的稳定性。内酰胺酶有一定的稳定性。-内酰胺内酰胺-青霉素类青霉素类广谱青霉素广谱青霉素耐酸，不耐酶，对耐酸，不耐酶，对G G+菌、菌、G G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，G-菌作用强。菌作用强。抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉

15、西林舒巴坦。药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等也有效好作用也有效好作用。作用于作用于G-菌的青霉素菌的青霉素主要作用于主要作用于G-菌，对肠杆菌科活性较强菌，对肠杆菌科活性较强,对对-内酰胺酶稳定；对内酰胺酶稳定；对G+菌作用差，铜菌作用差，铜绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。-内酰胺内酰胺-头孢类头孢类 临床上使用最广泛的抗生素临床上使用最广泛的抗生素 抗菌谱广、疗效好、患者耐受性好一代一代二代二代

16、三代三代四代四代抗抗G+抗抗G-肾毒性肾毒性酶稳定性酶稳定性-内酰胺内酰胺-头孢类头孢类 头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性头孢菌素类均为时间依赖型抗菌药物，评价抗菌活性的的PK/PD参数为参数为TMIC。头孢曲松为长半衰期药物，头孢曲松为长半衰期药物，t t2/12/1约为约为8h8h，所以给药次数较其他，所以给药次数较其他头孢可减少。头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素类绝大多数经肾排泄头孢菌素类绝大多数经肾排泄 头孢哌酮大约头孢哌酮大约80%80%经胆汁排泄，头孢曲松经胆汁排泄，头孢曲松40%40%以上。以上。胆囊炎症，优先考虑胆囊炎症，优先考虑注意注意头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头