骨肿瘤治疗与护理进展.ppt

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1、骨肉瘤治骨肉瘤治疗与护理疗与护理进展进展 1 骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)osteosarcoma)是源于间叶组织的恶性肿瘤，是源于间叶组织的恶性肿瘤，以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征。以能产生骨样组织的梭形基质细胞为特征。好发年龄好发年龄10 10一一3030岁，平均岁，平均17 17岁，岁，10 10岁以下儿童发病岁以下儿童发病在增加在增加 好发部位主要在四肢骨，最常发生于股骨远端、好发部位主要在四肢骨，最常发生于股骨远端、胫骨近端和股骨近端，约胫骨近端和股骨近端，约5050一一6060的病人发生的病人发生在膝关节周围在膝关节周围 男女发病比为男女发病比为1 15 52 2

2、：1 12概念概念 持续性局部钝痛，很快发持续性局部钝痛，很快发展为持续性剧痛、夜间痛。展为持续性剧痛、夜间痛。疼痛难以忍受，一般止痛疼痛难以忍受，一般止痛药无效；药无效；数周后局部可扪及肿块，数周后局部可扪及肿块，生长快，且有轻度压痛；生长快，且有轻度压痛；肿瘤表面皮温增高，静脉肿瘤表面皮温增高，静脉曲张，体表红肿；曲张，体表红肿；3临床表现临床表现 部分病人出现病理性骨折；部分病人出现病理性骨折；极少数病例中，肿瘤侵及极少数病例中，肿瘤侵及或或穿透骨膜；穿透骨膜；4临床表现临床表现 一部分病例结合发病年龄、部位，通过一部分病例结合发病年龄、部位，通过x x线线平片可以作出论断平片可以作出论

3、断 血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP)ALP)与骨肉瘤发展程度密与骨肉瘤发展程度密切相关切相关5诊断依据诊断依据6骨肉瘤的治骨肉瘤的治疗发展史疗发展史 19701970年以前，主要的治疗方法是单纯手术，最年以前，主要的治疗方法是单纯手术，最常用的手术是截肢和关节离断术常用的手术是截肢和关节离断术 这期间，外科治疗到出现肺转移平均时间为这期间，外科治疗到出现肺转移平均时间为8 8个月个月 五年生存率小于五年生存率小于25257治疗发展史治疗发展史1 进入进入2020世纪世纪7070年代，年代，RosenRosen和和JafaeJafae的化疗为骨肉的化疗为骨肉瘤的治疗翻开了新的一页，主要治疗

4、方法是手瘤的治疗翻开了新的一页，主要治疗方法是手术加术后化疗，使五年无病生存率术加术后化疗，使五年无病生存率(diseasefree diseasefree surviVaIsurviVaI，DFS)DFS)高达高达5050。8治疗发展史治疗发展史2 19781978年以后开始术前化疗。术前化疗可导致肿瘤坏年以后开始术前化疗。术前化疗可导致肿瘤坏死，使肿瘤缩小，减少血运、炎症和肿瘤的活性，死，使肿瘤缩小，减少血运、炎症和肿瘤的活性，使肿瘤骨化；可杀死已有的影像学无法捕捉的肺使肿瘤骨化；可杀死已有的影像学无法捕捉的肺部微小转移部微小转移 综合治疗指多个学科互相学习、补充，共同配合综合治疗指多个学

5、科互相学习、补充，共同配合争取使患者达到更加好的治疗效果争取使患者达到更加好的治疗效果9治疗发展史治疗发展史3 恶性骨肿瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为新辅恶性骨肿瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为新辅助化疗结合手术治疗助化疗结合手术治疗 是恶性骨肿瘤治疗方面的重大突破，极大地提高是恶性骨肿瘤治疗方面的重大突破，极大地提高了恶性骨肿瘤患者的生存率了恶性骨肿瘤患者的生存率 目前目前5 5年年DSFDSF最高的接近最高的接近8080，平均，平均5656一一6060(DavZsDavZs等，等，1994)1994)10治疗发展史治疗发展史4新辅助化疗概念新辅助化疗概念11 是联合用药的方法，以最小的时间间

6、隔应用是联合用药的方法，以最小的时间间隔应用最大剂量药物，目的是达到药物协同作用、最大剂量药物，目的是达到药物协同作用、减少肿瘤耐药的效果减少肿瘤耐药的效果新辅助化疗目的新辅助化疗目的12 化疗提高疗效化疗提高疗效 尽早消灭肺内微小转移灶尽早消灭肺内微小转移灶 术前化疗原发瘤缩小，便于肿瘤切除干净术前化疗原发瘤缩小，便于肿瘤切除干净 判断肿瘤化疗坏死率，确定化疗方案判断肿瘤化疗坏死率，确定化疗方案 术后化疗方案，防止肿瘤复发和转移术后化疗方案，防止肿瘤复发和转移 新辅助化疗目的新辅助化疗目的13 正常 化疗前 化疗后主要的化疗药物主要的化疗药物14 表阿霉素、顺铂和大剂量的甲氨喋呤表阿霉素、顺

7、铂和大剂量的甲氨喋呤 临床治疗结果表明，异环磷酰胺对骨肉瘤的化临床治疗结果表明，异环磷酰胺对骨肉瘤的化疗效果显著，联合表阿霉素的强化反应率更高疗效果显著，联合表阿霉素的强化反应率更高 许多骨肿瘤治疗中心已将异环磷酰胺作为辅助许多骨肿瘤治疗中心已将异环磷酰胺作为辅助化疗的重要药物之一化疗的重要药物之一15 病人经初步检查后行穿刺活检确诊病人经初步检查后行穿刺活检确诊 对病变进行对病变进行EnnekingEnneking分期分期 -恶性程度、间室内或间室外，有无肺转移等恶性程度、间室内或间室外，有无肺转移等 要求对病人行胸部要求对病人行胸部CTCT检查和全身骨扫描检查和全身骨扫描 化疗前行血常规、

8、肝肾功检查、心电图化疗前行血常规、肝肾功检查、心电图 化疗前签字化疗前签字 治疗前常规治疗前常规16 异环磷酰鞍（异环磷酰鞍（IFOIFO）2g/m2g/m2 2 5d5d 甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）8g/m8g/m2 2 1d 1d 表阿霉素（表阿霉素（EP-ADMEP-ADM）60mg/m60mg/m2 2 1d 1d 顺顺 铂（铂（DDPDDP）120mg/m120mg/m2 2 1d 1d 所有化疗药物在所有化疗药物在6 6天内给药天内给药 进行进行3 3个术前循环和个术前循环和6 6个术后循环个术后循环 化疗后注射重组人粒细胞集落刺激因子（化疗后注射重组人粒细胞集落刺激因子（

9、Rh-GSFRh-GSF）3 34 4周重复一次周重复一次骨肉瘤化疗方案骨肉瘤化疗方案（301301）MMIAMMIA17化疗注意的事项化疗注意的事项 化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致死化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致死亡，文献报道并不少见亡，文献报道并不少见 在实施本化疗方案时，应严格按照要求做好化疗前在实施本化疗方案时，应严格按照要求做好化疗前检查和准备，化疗前检查和准备，化疗前1 1天和化疗中碱化和水化，保持天和化疗中碱化和水化，保持每日液体量在每日液体量在3000ml3000ml左右左右 预防感染、支持治疗、药物刺激骨髓造血预防感染、支持治疗、药物刺激骨髓造血 ，防

10、治严，防治严重的并发症重的并发症恶性肿瘤的治疗原则恶性肿瘤的治疗原则18 保命保命 保肢体保肢体 保功能，重视综合治疗，以新辅保功能，重视综合治疗，以新辅助化疗为基础，提高患者的生存率助化疗为基础，提高患者的生存率 化疗方案必须合理，药物达到足够的剂量强度化疗方案必须合理，药物达到足够的剂量强度 术前必须行术前必须行MRIMRI检查，确定精确的病变边界，检查，确定精确的病变边界，以便肿瘤切除彻底以便肿瘤切除彻底 不能保证切除彻底的病变，应该补充放疗不能保证切除彻底的病变，应该补充放疗化疗常用药物化疗常用药物 与观察护理与观察护理2021体重（体重（kg kg）2 3.3 5 8 10 2 3.

11、3 5 8 10体表面积（体表面积（m m2 2）0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 体重体重 15 15 20 30 40 50 60 70 20 30 40 50 60 70体表面积体表面积 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.750.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.75 小儿体表面积计算公式：小儿体表面积计算公式：1.1.体表面积（体表面积（m m2 2）=体重（体重（kg kg）X0.035+0.1X0.035+0.12.2.体表面积（体表面积（m m2 2）=0.061X=0.061X

12、身高（厘米）身高（厘米）+0.0128+0.0128X X体重（体重（kg kg）-0.1529-0.1529体表面积计算体表面积计算22 主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用为心肌损害，一旦主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用为心肌损害，一旦发生则无解救方法。累计剂量应小于发生则无解救方法。累计剂量应小于550550mg/mmg/m2 2 单次剂量一个疗程单次剂量一个疗程:40-60mg/m 40-60mg/m2 2，1 1次次/3w/3w；或或20-30mg/m20-30mg/m2 2/d/d，连续，连续3d3d，1 1次次/3w/3w 或或20-30mg/m20-30mg/m2 2，1 1次

13、次/w/w，连续，连续3 3w w 观察护理：观察护理：心肌损害常发生在停药后心肌损害常发生在停药后1-61-6个月个月,故需定期检故需定期检查心电图和心肌酶查心电图和心肌酶阿霉素（阿霉素（ADMADM）23表阿霉素（表阿霉素（EPIEPI）单药用量单药用量60-9060-90mg/mmg/m2 2 ，产生心脏毒性的剂量是阿，产生心脏毒性的剂量是阿霉素的霉素的2 2倍，骨髓抑制较轻，白细胞和血小板下倍，骨髓抑制较轻，白细胞和血小板下降较少降较少 观察护理：观察护理：查看检验结果，心肌酶的指数、白查看检验结果，心肌酶的指数、白细胞和血小板下降数量，血小板低于细胞和血小板下降数量，血小板低于0.0

14、.5 510E910E9，有出血危险有出血危险24 是阻断是阻断DNADNA合成，主要经肾脏代谢，合成，主要经肾脏代谢，典型毒性为肝脏纤维典型毒性为肝脏纤维化，化疗前需要水化、碱化化，化疗前需要水化、碱化 国际公认的大剂量国际公认的大剂量 成人：成人：200-300 200-300 mg/mmg/m2 2，或，或8 8 g/mg/m2 2；儿童：；儿童：12 12 g/mg/m2 2 MTXMTX的致死量为的致死量为2-4 2-4 mg/kgmg/kg，故需四氢叶酸钙（故需四氢叶酸钙（CFCF）解救，解救，一般用量为一般用量为MTXMTX的的1-1.5%1-1.5%（9-15 9-15 mg/

15、mg/次），次），1 1次次/6h/6h，共，共12 12次。次。MTXMTX一般在一般在4 4小时内静脉输入，间隔小时内静脉输入，间隔6 6小时应用小时应用CFCF解救解救 观察护理：观察护理：定时、准点、连续肌注定时、准点、连续肌注CFCF，监测尿，监测尿pHpH值，准确值，准确记录出入量记录出入量甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）25 是铂的络合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般单是铂的络合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般单次给药次给药120 120 mg/mmg/m2 2。副作用：肾脏及听力损害，胃肠道反应和骨髓抑制（一般副作用：肾脏及听力损害，胃肠道反应和骨髓抑制（一般先出

16、现白细胞减少，然后血小板减少，最后出现贫血）先出现白细胞减少，然后血小板减少，最后出现贫血）观察护理：观察护理：记录尿量液，观察尿液颜色；监测听力；呕吐记录尿量液，观察尿液颜色；监测听力；呕吐次数；定时监测血相次数；定时监测血相顺铂（顺铂（DDPDDP）26环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉瘤。主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉瘤。单次最大剂量单次最大剂量1600 1600 mgmg，或，或600 600 mg/mmg/m2 2，连续，连续2 2天。天。副作用：中性粒细胞减少和不严重的血小板减少副作用：中性粒细胞减少和不严重的血小板减少 观察护理：观察护理：粒细胞低于粒细胞低于500500时时，引起粒细胞减少性引起粒细胞减少性发热症，患者出现发烧，给于隔离，应用抗生素；发热症，患者出现发烧，给于隔离，应用抗生素；严重的血小板减少，可以输新鲜血，预防性应用严重的血小板减少，可以输新鲜血，预防性应用止血药物止血药物27异环磷酰胺（异环磷酰胺（IFOIFO）对实体肿瘤相当有效，常用剂量对实体肿瘤相当有效，常用剂量1.8-2.5 1.8-2.5 g/mg/