电梯日常巡查、自行检查、维护保养监督、维修、故障记录表、事故报送表、管理编号与位置信息对应表、数据统计表.docx

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1、附录A附录B（资料性）附录C日常巡查记录表表A.1载人（货）电梯日常巡查记录表使用地点：出厂编号：电梯管理编号:检查时间轿厢照明、风扇、应急照明轿内报警系统、对讲系统轿门安全装置（触板、光幕、光电等）层站显示、指令按钮、异常响声设备运行状况发现问题检查人签名R日月日月日月日月日月日月日月日月日月日注：1、本表中的载人（货）电梯包括曳引驱动电梯、强制驱动电梯、液压驱动电梯、其他类型电梯（含防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。2、符合要求可在检查结果栏内用“J”表示：不符合要求可在检查结果栏内用“X”表示，在存在问题栏中说明发现的问题。表A.2自动扶梯与自动人行道日常巡查记录表使用地点：出厂编号：电

2、梯管理编号：检查时间梳齿板梳齿与踏板而齿槽出入口安全注意事项、警示标志张贴醒目完好技F猾紧急停止开关设备运行状况发现问题检查人签名月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日注：符合要求可在检查结果栏内用“J”表示；不符合要求可在检查结果栏内用“X”表示，在存在问题栏中说明发现的问题。附录D附录E（资料性）附录F电梯定期自行检查记录表表B.1载人（货）电梯定期自行检查记录表使用地点：出厂编号：电梯管理编号:序号检查项目、内容检查结果1层门和轿门开启和关闭工作正常2机房、门窗完好，照明正常3轿厢与主机运行时无异常声响或振动4轿厢照明、风扇、应急照明装置工作正常5轿内紧急报警装置工作正常6轿内与层

3、站楼层显示、召唤按钮齐全、有效7轿门防夹人保护装置（安全触板，光幕等）功能有效8层门、轿门地坎清洁、不异物卡阻9轿厢平层精度符合标准10底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常发现问题：处理意见：电梯安全管理人员（签字）：日期：年月日注：本表中的载人（货）电梯包括曳引驱动电梯、强制驱动电梯、液压驱动电梯、其他类型电梯（含防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。表B.2自动扶梯与自动人行道定期自行检查记录表序号检查项目、内容检查结果1梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常2运行时无异常声响或振动3扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦4扶手带与梯级或踏板运行速度偏差正常5

4、防护挡板设置合理且完好6紧急停止装置工作正常7防攀爬设置合理且完好8防夹装置牢固可靠9上下出入Il阻挡装置、上下端外盖板阻挡装置完好10梯级或踏板表面完好、清洁发现问题：处理意见：电梯安全管理人员（签字）：日期：年月日使用地点：出厂编号：电梯管理编号：附录G附录H（资料性）附录I电梯维护保养监督记录表表C.1电梯维护保养监督记录表维护保养单位名称:序号检查项目和内容检查结果备注1维护保养人员是否持有有效证件2维护保养人员是否配带相应的防护用品3维护保养时是否放置明显警示牌4维护保养周期是否符合要求5维护保养单是否及时交由电梯安全管理人员签字确认6轿厢内维护保养公示时间与实际维护保养时间是否一致

5、发现问题：电梯安全管理人员（签字）：日期：年月日处理意见：维保单位人员（签字）：日期：年月日附录J附录K（资料性）附录L电梯维修记录表表DJ电梯维修记录表序号设备地点出厂编号电梯管理编号电梯维修简述更换部件记录维修完成时间备注12345678910填表人:使用单位:附录M附录N（资料性）附录O电梯故障记录表表E.1电梯故障记录表序号设备地点出厂编号电梯管理编号电梯故障简述发生时间处理情况备注12345678910填报人:使用单位:附录Q（资料性）附录R电梯事故报送表表F.1电梯事故报送表口事故口相关事故口报送口续报电梯使用单位电梯维保单位事故发生时间电梯基本信息出厂编号接报时间型号规格事故电梯

6、位置电梯品种事故伤亡情况死亡（）人受伤（）人，其中重伤O人制造厂家预计直接经济损失（万元）电梯管理编号事故类别口特别重大事故重大事故口较大事故般事故事故（事件概况）、初步原因判断和已经采取的措施：填报单位（章）：填报人（签名）：联系电话：填报日期：年月日附录S附录T（资料性）附录U电梯管理编号与位置信息对应表表G.1电梯管理编号与位置信息对应表填报单位:电梯管理编号地址GPS信息制造单位出厂编号附录V附录W（资料性）附录X电梯数据统计表表H.1电梯数据统计表（单台电梯）填报单位:电梯管理编号制造单位维保单位故障次数困人次数救援等待时间停梯时间安全隐患数维修次数更换零部件数量1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月小计表H.2年度电梯数据统计汇总表（全部电梯）序号电梯管理编号制造单位维保单位故障次数困人次数救援等待时间停梯时间安全隐患数维修次数更换零部件数量1234567填报单位:年月