肿瘤和血栓栓塞症.ppt

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1、 肿瘤和肿瘤和 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)包括肺血栓塞症包括肺血栓塞症(肺栓塞肺栓塞,PE)PE)和深静脉血栓形成和深静脉血栓形成(DVT)(DVT)，二者常合并存在，二者常合并存在，PEPE往往往往是是DVTDVT的并发症。的并发症。VTE:VTE:第第3 3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262

2、-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE:VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Jou

3、rnal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PE恶性肿瘤与静脉血栓的相关性恶性肿瘤与静脉血栓的相关性 恶性肿瘤患者的恶性肿瘤患者的PEPE和和DVTDVT比非肿瘤人群高出比非肿瘤人群高出6 6倍倍,恶性肿瘤患者的恶性肿瘤患者的PEPE发生率比良性疾病高发生率比良性疾病高7 7倍。倍。尸检中发现约尸检中发现约5050的癌症病人有血栓形成。的癌症病人有血栓形成。恶性肿瘤病人中的血栓发生率约恶性肿瘤病人中的血栓发生率约10103030，其中以腺癌并发血

4、栓的发生率最高。其中以腺癌并发血栓的发生率最高。5 52020的的PEPE与恶性肿瘤相关，临床上对于与恶性肿瘤相关，临床上对于特发性特发性VTEVTE患者，应特别注意其罹患恶性肿瘤患者，应特别注意其罹患恶性肿瘤的可能，的可能，部分恶性肿瘤的首发症状即表现为血部分恶性肿瘤的首发症状即表现为血栓形成。栓形成。临床上易形成血栓的恶性肿瘤临床上易形成血栓的恶性肿瘤 恶性脑肿瘤、卵巢恶性肿瘤、胰腺癌、大肠恶性脑肿瘤、卵巢恶性肿瘤、胰腺癌、大肠癌发生率最高，肺癌近年也有增加，肝癌发生癌发生率最高，肺癌近年也有增加，肝癌发生率最低率最低（日本资料，（日本资料，2008)2008)恶性肿瘤恶性肿瘤手术切除手术

5、切除发生发生PEPE是非癌症患者的是非癌症患者的3 3倍倍以上。以上。子宫体癌、卵巢癌由于子宫体癌、卵巢癌由于盆腔清扫盆腔清扫造成盆腔静造成盆腔静脉压迫和挤压易发生脉压迫和挤压易发生PEPE和和DVTDVT。恶性肿瘤患者发生血栓的机制恶性肿瘤患者发生血栓的机制 基础原因：基础原因：单核单核-巨噬细胞系统的宿主细胞和癌细胞互巨噬细胞系统的宿主细胞和癌细胞互 相作用，释放细胞因子，造成血管内皮损伤而相作用，释放细胞因子，造成血管内皮损伤而产生血栓。产生血栓。肿瘤细胞和单核肿瘤细胞和单核-巨噬细胞互相作用活化了血巨噬细胞互相作用活化了血小板、小板、X因子、因子、VII因子，形成凝血活酶而形成因子，形

6、成凝血活酶而形成血栓。血栓。肿瘤细胞表达组织因子肿瘤细胞表达组织因子(TF)促进血栓形成。促进血栓形成。腺癌细胞的颗粒凝血活酶部分产生促进腺癌细胞的颗粒凝血活酶部分产生促进X因子因子活化而易形成血栓。活化而易形成血栓。恶性肿瘤患者发生血栓的机制恶性肿瘤患者发生血栓的机制 长期卧床、肿瘤压迫血管：血流减慢长期卧床、肿瘤压迫血管：血流减慢 抗肿瘤药物的影响抗肿瘤药物的影响 细胞毒性药物细胞毒性药物 血细胞生长因子血细胞生长因子 抗血管生成药物抗血管生成药物(靶向治疗药靶向治疗药)中心静脉挿管中心静脉挿管 抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 细胞毒性药物增加发生血栓的危险细胞毒性药

7、物增加发生血栓的危险 对血管内皮的急性损伤：如博萊霉素、卡氮芥、对血管内皮的急性损伤：如博萊霉素、卡氮芥、长春碱类等；长春碱类等；对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等；对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等；降低生理性抗凝因子：如降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5FU(CTX/MTX/5FU(降低降低C C蛋白和蛋白和S S蛋白水平蛋白水平)；L-L-门冬酰胺酶门冬酰胺酶(降低抗凝降低抗凝血酶血酶水平水平)其他机制其他机制抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 血细胞生长因子血细胞生长因子 18461846例应用例应用G-CSFG-CSF，GM-CSFGM-CSF治疗的肿瘤患治疗

8、的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为者中，静脉和动脉血栓发生率为2.82.8，其中其中GM-CSFGM-CSF较较G-CSFG-CSF发生率高。发生率高。机制机制：CSFCSF可增加中性粒细胞表面黏附分子的可增加中性粒细胞表面黏附分子的表达，增强中性粒细胞聚集和血管内皮结合。表达，增强中性粒细胞聚集和血管内皮结合。(G-CSFG-CSF，GM-CSFGM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。胞下降。)抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响抗肿瘤药物对血栓栓塞的影响 抗血管生成药物抗血管生成药物(靶向治疗药靶向治疗药)一项荟萃分析显示，接受贝伐单抗治疗一

9、项荟萃分析显示，接受贝伐单抗治疗的患者中，的患者中，11.911.9出现不同程度的静脉出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加增加3333。(贝伐单抗主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、贝伐单抗主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。肺癌、乳腺癌等。)中心静脉插管中心静脉插管 穿刺及送管对血管内皮的损伤穿刺及送管对血管内皮的损伤 留置导管引起的局部血管内皮炎症留置导管引起的局部血管内皮炎症反应反应 留置导管使血流滞缓留置导管使血流滞缓 导管管径与血管腔径不匹配。

10、导管管径与血管腔径不匹配。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 的诊断的诊断病在腿，险在肺病在腿，险在肺关注肿瘤患者的关注肿瘤患者的DVTDVT DVT DVT下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或红斑是下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张或红斑是下肢下肢DVT的三大症状的三大症状。一侧小腿或大腿周径比另一例长一侧小腿或大腿周径比另一例长1cm即即有诊断意义有诊断意义(通常测量部位在膝上通常测量部位在膝上20cm及膝下及膝下15cm)，后者提示腘静脉栓塞，后者提示腘静脉栓塞，前者提示髂或股静脉栓塞。前者提示髂或股静脉栓塞。血管超声多普勒检查准确率血管超声多普勒检查准确率88%93%。PEPE的症状和体征的症状和体征 只有

11、当只有当50%50%的肺血管发生栓塞的肺血管发生栓塞后才有明显临床表现后才有明显临床表现,栓塞面积栓塞面积85%85%可致死亡。可致死亡。最重要的症状是呼吸困难、最重要的症状是呼吸困难、胸痛和晕厥。胸痛和晕厥。典型的肺梗死三联征典型的肺梗死三联征(呼吸呼吸困难困难+胸痛胸痛+咯血咯血)的仅占的仅占28%;28%;73%73%可无症状可无症状,多为多为期微小期微小栓塞栓塞,肺栓塞面积肺栓塞面积20%1cm,1cm,提示提示增粗侧下肢有增粗侧下肢有DVTDVT可能。可能。急性急性PTEPTE规范化诊疗程序新观念规范化诊疗程序新观念 任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的

12、患者都应考虑急性者都应考虑急性PEPE。对于被怀疑急性对于被怀疑急性PEPE的患者，都要根据其的患者，都要根据其病史，症状和体征，进行临床可能性评病史，症状和体征，进行临床可能性评分。分。肺栓塞临床患病概率评分（肺栓塞临床患病概率评分（PTPPTP）PE PE诊断依据诊断依据分值分值DVTDVT的临床症状和体症的临床症状和体症3.03.0不能以其他病解释的不能以其他病解释的PEPE可疑症状，体征可疑症状，体征3.03.0心率心率100100次次/分分1.51.54 4周内有制动或外科手术史周内有制动或外科手术史1.51.5既往有既往有DVTDVT或或PEPE史史1.51.5咯血咯血1.01.0

13、恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.0合计合计PTEPTE可能性评分标准：低度可能性评分标准：低度2.06.06.0 PEPE的辅助检查的辅助检查心电图心电图 PEPE病人大多数表现有病人大多数表现有非特异性非特异性心电心电图异常图异常 观察到心电图的观察到心电图的动态改变动态改变较静态异常较静态异常对于提示对于提示PEPE具有更大意义。具有更大意义。PEPE病人中病人中68%68%心电图改变为一个或多心电图改变为一个或多个导联个导联T T波倒置波倒置。S SQ QT T发生率很低发生率很低(3.8%)(3.8%)。急性急性PEPE的心电图改变是把的心电图改变是把“双刃剑双刃剑”D-D-二聚体对二聚体对

14、PEPE诊断的意义诊断的意义 阴性预测值较高，提示不大可能有急性阴性预测值较高，提示不大可能有急性PEPE和和DVTDVT。可疑。可疑PEPE患者，必须进行患者，必须进行D-D-二聚体检测二聚体检测,除外除外PEPE。阳性预测值低，对阳性预测值低，对PEPE诊断诊断特异性不强特异性不强，应排，应排除手术、创伤、心梗、肺炎等情况。临床患除手术、创伤、心梗、肺炎等情况。临床患PEPE可能性评分高的患者，不推荐可能性评分高的患者，不推荐D-D-二聚体检二聚体检查。查。动脉血气分析动脉血气分析 P Pa aO O2 2 80%80%的患者的患者80mmHg80mmHg P Pa aCOCO2 2 93

15、%93%的患者有低碳血症的患者有低碳血症 P(A-a)O P(A-a)O2 2 86%86%95%95%增大增大 后二者正常，有助于排除较大的后二者正常，有助于排除较大的PEPE。P(A-a)OP(A-a)O2 2=(150-1.25P=(150-1.25Pa aCOCO2 2)-P)-Pa aO O2 2血清酶学检查血清酶学检查心肌损伤的标志：心肌损伤的标志：cTnIcTnI、cTnTcTnT、LDHLDH、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-MB轻度升高轻度升高右心功能不全标志：右心功能不全标志：BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP升升高高超声心动图超声心动图 对急性对急

16、性PEPE诊断的敏感性诊断的敏感性为为93%,93%,特异性特异性80%80%主要表现主要表现右心负荷右心负荷增加增加 有时可在肺动脉内检出有时可在肺动脉内检出 血栓栓子血栓栓子X X线线CT CT 平扫能发现平扫能发现PEPE的间接征象的间接征象MRIMRICTPACTPAMRA MRA 能显示能显示PEPE的直接征象的直接征象DSADSA核素核素V/QV/Q扫描能提供功能信息，不能提供解剖信息。扫描能提供功能信息，不能提供解剖信息。影像检查影像检查CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）CTPACTPA：表现为肺动脉主干或肺动脉段：表现为肺动脉主干或肺动脉段 分支异常充盈缺损。分支异常充盈缺损。SDCTSDCT单排单排CTCT：敏感性：敏感性69%69%，特异性，特异性86%86%MDCTMDCT多排多排CTCT：敏感性：敏感性83%83%，特异性，特异性96%96%PEPE的的CTCT肺动脉造影像肺动脉造影像PEPE严重性评估严重性评估 高危性高危性PEPE：休克、低血压（收缩压：休克、低血压（收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达15min15min以上）以上