心脏标志物检测的临床应用.ppt

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1、心脏标志物检测的临床应用心脏标志物检测的临床应用心脏标志物简介心脏标志物简介二二心脏标志物的其他应用建议心脏标志物的其他应用建议四四心脏标志物心脏标志物POCTPOCT的重要意义的重要意义一一心脏标志物的临床应用心脏标志物的临床应用三三一、心脏标志物一、心脏标志物POCTPOCT的重要意义的重要意义2008年与年与2002年相比：年相比：城市城市农村农村冠心病冠心病上升上升2.31倍倍上升上升1.88倍倍心肌梗死心肌梗死上升上升2.40倍倍上升上升2.84倍倍每天因心血管病死亡每天因心血管病死亡8200人，每小时心血管病死亡人，每小时心血管病死亡340人，每秒约人，每秒约6人。人。卫生部心血管

2、病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断短的时间内正确诊断疾病，才能早发现、早救治，最大程度防止致残、致死后果，改善预后一、心脏标志物一、心脏标志物POCTPOCT的重要意义的重要意义中华医学会检验分会NACB美国临床生化科学院美国病理学学院(CAP）最近对1352名ED医师进行了Q-探针研究，其中75%认为心肌损伤检测应在45min内或更短时间回报结果，并将此作为预约化验的时间参考点。一、心脏标志物一、心脏标志物POCTPOCT的重要意义的重要意义市场上几种市场上几种POCT产品的原理对比产品的原理对比方法学方法学

3、干式荧光免疫法干式荧光免疫法 金标免疫法金标免疫法双向免疫侧流双向免疫侧流 标记物标记物荧光荧光胶体金胶体金胶体金胶体金信号放大能力信号放大能力高高低低低低灵敏度灵敏度高高低低较低较低精密性（精密性（CV）高（高（CV小）小）低（低（CV大）大）低（低（CV大）大）准确性准确性高高（约（约5-35000pg/mL）低低 (约约100-15000pg/mL)低（约低（约200-15000pg/mL）辅助治疗性辅助治疗性高高低低较高较高二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介心肌损伤标志物心肌损伤标志物（心梗）（心梗）心功能不全标志物心功能不全标志物（心衰）（心衰）

4、肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端末端B型钠尿肽原型钠尿肽原（NT-proBNP）心肌酶心肌酶CK、CK-MB、LDH、AST既不敏感，也不特异既不敏感，也不特异既不能确诊，也不能排除诊断既不能确诊，也不能排除诊断误诊和漏诊率高误诊和漏诊率高不是心肌梗死的诊断标准，国际国内指南都已经淘汰不是心肌梗死的诊断标准，国际国内指南都已经淘汰二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介肌红蛋白（肌红蛋白（Myo）早期标志物早期标志物血液中消失快血液中消失快特异性差特异性差敏感性高敏感性高二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介肌酸激酶同工酶（

5、肌酸激酶同工酶（CK-MB）不够敏感，不能用来诊断微梗死不够敏感，不能用来诊断微梗死存在灰区，缺乏特异性存在灰区，缺乏特异性除诊断再梗死，其他方面可被除诊断再梗死，其他方面可被cTn取代取代如无如无cTn，可作为替代，可作为替代cTn+CK-MB有可能提供更多的危险分层信息有可能提供更多的危险分层信息二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）预后指标预后指标治疗决策的依据治疗决策的依据所有心肌损伤可靠的监测指标所有心肌损伤可靠的监测指标是心肌损伤是心肌损伤/坏死的特异性标志物，但心肌损伤坏死的特异性标志物，但心肌损伤/坏死不都由坏死不都由ACSACS导致导致二、心脏标志

6、物简介二、心脏标志物简介ACSACS早期诊断早期诊断应用推荐等级证据权重推荐心肌坏死标志物级C表现ACS症状的患者均应进行心肌坏死标志物（Markers of myocardial necrosis）的检测cTn（CKMB mass）级AcTn是诊断MI的首选标志物（在无法测定cTn时，CKMB mass也是可被接受的替代标志物）cTn级C表现ACS症状的患者,出现症状后24h内至少有1次cTn超过URL的99th%（总CV10%）,提示MI伴有心肌坏死（观察cTn浓度的升高和/或降低有利于识别心肌损伤的时间）MyoglobinB级B症状后24h内的患者，除cTn外，还应该考虑早期坏死标志物。

7、Myoglobin是目前研究最广泛的用于早期诊断的标志物MyoglobinB级B症状后24h内的患者，除cTn外，还应该考虑早期坏死标志物。Myoglobin是目前研究最广泛的用于早期诊断的标志物ACS时生物标志物的临床应用N末端末端B型钠尿肽原（型钠尿肽原（NT-proBNP）由由proBNP裂解为裂解为NT-proBNP和和BNP心肌细胞心肌细胞Pre-proBNPproBNP信号序列信号序列血液血液NT-proBNPBNP1176108-26-1-2610877108二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介NT-proBNP与与BNP的区别的区别NT-proBNPBNP肽链长度肽链长度76肽

8、肽32肽肽半衰期半衰期60-120min18-20min有无生物学活性有无生物学活性无无有有稳定性稳定性好好一般一般是否受是否受rhBNP药物影响药物影响否否是是测定的敏感性测定的敏感性更高更高高高反映的心衰阶段反映的心衰阶段A,B,C,DC,D诊断诊断随年龄和急慢性不同随年龄和急慢性不同单一标准单一标准二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介氨基末端氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素型利钠肽前体：化验分析的考虑因素Jordi Ordonez-Llanos,MD,PhD,a Paul O.Collinson,MD,b and Robert H.Christenson,PhDc,*表明表明B

9、NP储藏要求要比储藏要求要比NT-proBNP高些，高些，BNP样本不能在硅化器皿中盛样本不能在硅化器皿中盛装。装。说明了说明了BNP有昼夜变化，而有昼夜变化，而NT-proBNP则没有，同时则没有，同时NT比比BNP的稳定的稳定性要好很多，可以反复冻融而不影响其浓度。性要好很多，可以反复冻融而不影响其浓度。BNP在室温或者冻融的条件下都不稳定，在室温或者冻融的条件下都不稳定，从而影响结果的准确性从而影响结果的准确性结果的一致性良好，因为市场上各种结果的一致性良好，因为市场上各种NT-proBNP检测都使用同样的抗检测都使用同样的抗体。体。二、心脏标志物简介二、心脏标志物简介三、心脏标志物的临

10、床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用（1）急性冠脉综合症（）急性冠脉综合症（ACS）临床上临床上 NSTEMI NSTEMI 与与 UA UA 常常难以诊断区分常常难以诊断区分急性冠脉综急性冠脉综合症（合症（ACS）急性心肌梗急性心肌梗死（死（AMI）不稳定性心不稳定性心绞痛（绞痛（UA）ST段抬高心肌梗段抬高心肌梗死（死（STEMI）非非ST段抬高心肌段抬高心肌梗死（梗死（NSIEMI）cTnIACSACS时生物标志物的临床应用时生物标志物的临床应用心脏标志物心脏标志物在在UA和和NSTEMI管管理中的应用理中的应用梗死面积的定性评价梗死面积的定性评

11、价更新危险度的初次评价更新危险度的初次评价新发或复发心肌损伤的检出新发或复发心肌损伤的检出UA和和NSTEMI中中三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用标志物在标志物在ACSACS初步判断中的应用初步判断中的应用MIMI的诊断的诊断需求性缺血需求性缺血重症患者重症患者(呼吸衰竭，脓毒血症呼吸衰竭，脓毒血症)心律失常心律失常主动脉夹层主动脉夹层心肌缺血心肌缺血 出血性或缺血性中风出血性或缺血性中风

12、直接心肌损伤直接心肌损伤创伤，包括心脏手术、切除、起搏等创伤，包括心脏手术、切除、起搏等横纹肌溶解横纹肌溶解药物毒性药物毒性(例如化疗例如化疗)心脏浸润性疾病心脏浸润性疾病炎性疾病炎性疾病(心肌炎，心包炎心肌炎，心包炎)心肌过劳心肌过劳心力衰竭心力衰竭肺栓塞肺栓塞严重肺动脉高血压严重肺动脉高血压极度劳累极度劳累肾衰竭肾衰竭AMI的诊断：使用的诊断：使用cTn时需要考虑的问题时需要考虑的问题没有没有ACS时引起时引起cTn上升的原因上升的原因（2）心衰的诊断）心衰的诊断病史病史危险因素、心脏疾病、诱因危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征临床症状和体征非特异非特异体检体检ECG病因病因主观解释，

13、缺乏标准化主观解释，缺乏标准化胸片胸片超声心动超声心动心脏结构和功能，主观心脏结构和功能，主观+客观客观NT-proBNP客观客观三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用NT-proBNPNT-proBNP的临床应用的临床应用 心源性心源性(心力衰竭心力衰竭)与非心源性呼吸困难的鉴别与非心源性呼吸困难的鉴别 判断心力衰竭的严重程度判断心力衰竭的严重程度 评估心力衰竭的预后评估心力衰竭的预后 指导和监测心力衰竭的治疗指导和监测心力衰竭的治疗 评价评价ACSACS的心功能与预后的心功能与预后三、心脏标志物的临床应用三、心脏标志物的临床应用生物标志物在生物标志物在HFHF初级评估中的应用初级

14、评估中的应用HFHF诊断诊断NT-proBNPNT-proBNP用于用于诊断或排除急性诊断或排除急性HFHF具有高度的具有高度的敏感性和特异性敏感性和特异性排除排除HF时使用单一的临界值时使用单一的临界值300pg/ml，而确诊，而确诊HF时使用年龄校正临界值时使用年龄校正临界值国际国际NTproBNP共识小组共识小组NT-proBNPNT-proBNP用于急性心衰患者治疗监测的流程推荐用于急性心衰患者治疗监测的流程推荐患者因迹象心力衰竭入院患者因迹象心力衰竭入院H+P,H+P,体重，标准实验室检查；治疗后体重，标准实验室检查；治疗后NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-

15、proBNP30%30%患者患者预后好预后好没有治疗前没有治疗前NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 30%30%NT-proBNPNT-proBNP仔细检查治疗后仔细检查治疗后NT-proBNPNT-proBNP值值如果如果4000ng/L,60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）进行筛查是符合逻辑且有数据支持。者）进行筛查是符合逻辑且有数据支持。NT-proBNP对此类高危患者对此类高危患者的预后评估作用很强，在发现的预后评估作用很强，在发现NT-proBNP升高后的确切临床管理应在升高后的确切临床管理应在临床判断

16、的指导下进行。目前数据提示在高危患者中发现临床判断的指导下进行。目前数据提示在高危患者中发现NT-proBNP升高。升高。肌钙蛋白肌钙蛋白I在原发性高血压血压昼夜节律变化中的应用价值在原发性高血压血压昼夜节律变化中的应用价值 血压昼夜节律变化与高血压靶器官损害和心血管意外的发生密血压昼夜节律变化与高血压靶器官损害和心血管意外的发生密切相关。心肌肌钙蛋白切相关。心肌肌钙蛋白I是近年来发展起来的一种高特异、高灵是近年来发展起来的一种高特异、高灵敏反映心肌损伤的血清标志物，一直是人们关注的热点。联敏反映心肌损伤的血清标志物，一直是人们关注的热点。联合监测动态血压与心肌肌钙蛋白合监测动态血压与心肌肌钙蛋白I，对判断原发性高血压患者出对判断原发性高血压患者出现心血管异常的可能性及心脏损害的严重程度，评价原发性高现心血管异常的可能性及心脏损害的严重程度，评价原发性高血压患者亚临床心肌损伤。血压患者亚临床心肌损伤。做好高血压干预，具有很高的临床做好高血压干预，具有很高的临床应用价值。应用价值。NT-proBNP潜在的临床应用潜在的临床应用心脏移植手术心脏移植手术NT-proBNP可能对确定哪些病人需