原发性肝癌.ppt

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1、1原发性肝癌原发性肝癌2 定义定义：肝细胞、肝内胆管细胞癌：肝细胞、肝内胆管细胞癌。发生。发生于肝细胞者称肝细胞癌于肝细胞者称肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）34流行病学：流行病学：为全球常见的恶性肿瘤，为我国常见的恶性肿为全球常见的恶性肿瘤，为我国常见的恶性肿瘤，瘤，在消化系肿瘤中列第三位，在消化系肿瘤中列第三位，我国每年因肝癌死亡我国每年因肝癌死亡11万人，占全球万人，占全球45%。4049岁最多见，男女之比为岁最多见，男女之比为25：1。全世界发病率呈上升趋势。我国诊治水平处于全世界发病率呈上升趋势。我国诊治水平处于世界领先地位。世界领先地位。5病因和发

2、病机制61.病毒性肝炎：原发性肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发区，肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%，免疫组化法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中。在6 岁以前受HBV感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC HCV与肝癌发病密切相关72.肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%；肝癌合并肝硬化多为大结节性肝硬化 乙肝性肝硬化、丙肝性肝硬化及酒精性肝硬化均可发生肝癌。恶变的原因：坏死再生不典型性增 生肝细胞癌83.黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌。黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有

3、强烈致癌作用。4.饮用水污染 肝癌高发地区启东，饮池塘水的居民与饮井水的居民肝癌发生率有明显不同，饮地面水的发病率高。池塘中生长的蓝绿藻产生的微囊藻毒素可污染水源，与肝癌有关。5.遗传因素 不同种族及同一种族不同人群肝癌发病率不同，还待进一步研究。6.其他 一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管细胞癌 9 病 理10大体形态分型：1.块状型 最多见，癌块直径在5cm以上，10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成巨块，多呈圆型、质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，肿瘤边缘可有小的卫星灶。此型癌组织

4、易发生坏死，引起肝破裂和腹腔内出血。2.结节型 有大小和数目不等的癌结节，直径一般不超过5cm。结节多数在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。113.弥漫型 最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化鉴别。肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。4.小癌型 孤立的直径3厘米的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3厘米者称小肝癌。12肝癌大体所见131415大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义块状型块状型 最多最多 10cm，单，单/多个多个 肝破裂肝破裂结节型结节型 较多较多5cm 右叶多见右叶多见 肝硬化肝硬化弥漫

5、型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节10cm，在半肝或多个肿瘤最大直径之和在半肝或多个肿瘤最大直径之和5cm，在左右半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远在左右半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能处转移；肝功能Child A级级。或肿瘤情况。或肿瘤情况不论有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓不论有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能和（或）肝功能Child B级。级。32a肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能肝功能Child A或或B级。级。b：肿瘤情况

6、不论，癌栓，转移情况不：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能论；肝功能Child C33并发症1肝性脑病2上消化道出血3肝癌结节破裂出血4继发感染341.肝性脑病 通常是肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。2.上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压症、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑便。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。353、肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者因此而死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，可有局部疼痛；

7、如包膜下出血迅速增多则形成压痛性肿块；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡。4、继发感染：疾病长期消耗、化疗而致白细胞减少，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，使肝癌患者容易并发各种感染，例如肺炎、败血症、肠道感染等。3637 肿瘤标志物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液内，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标记物应具有高度特异性，适于人群普查。甲胎蛋白是原发性肝癌特异性最强的标记物，是诊断肝癌的主要指标。38甲胎蛋白的来源 AFP来源于胎儿的肝脏和卵黄囊，是胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后不久转为阴性

8、,或仅含微量，正常成年人25ug/l。当肝脏受损时，再生的肝细胞亦可产生AFP，且与再生细胞数量呈正相关。在肝细胞癌或胎性癌时升高，因而测定AFP在血中的浓度，对此类疾病的诊断有重要意义。391.肝细胞癌：AFP用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。AFP浓度通常与肝癌大小正相关。肝细胞癌AFP阳性率为70%-90%。经甲胎蛋白（AFP）普查出来的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。2.睾丸或卵巢肿瘤、畸胎瘤，AFP亦可升高。3.肝脏少数转移性癌，如胃癌，AFP亦可升高，但升高幅度不如肝细胞癌明显。4.孕妇3-4月以后AFP升高，7-8月高峰,多 500ug/L 500ug

9、/L持续持续4 4周周 AFPAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 AFPAFP在在200ug/L200ug/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周周 以上须排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎瘤以上须排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎瘤 如如AFPAFP呈低浓度阳性持续达呈低浓度阳性持续达2 2个月或更久，个月或更久，ALT ALT 正正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。43 原发性肝癌血CEA（癌胚抗原）往往正常，而转移性肝癌血CEA多升高。临床上常同时检测血AFP和CEA，有助于原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别。44 血清酶测定血清碱性磷酸酶、r谷氨

10、酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、r谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5核苷酸磷酸二酯酶等同工酶的测定，对原发性肝癌AFP阴性的患者可起辅助诊断作用。联合检测2-3种肿瘤标记物可显著提高肝癌的诊断率。45其他检查 1超声显像：2CM 2CT：2CM 3MRI：2CM；显示肿瘤内部结构 4数字减影肝动脉造影：1CM 5放射性核素扫描：35CM 6肝穿刺：可获病理诊断 7.腹腔镜或剖腹探查46超声显像 B型超声显像可显示肿瘤实质性暗区或光团。肿瘤坏死液化相应部位出现液性暗区。超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其

11、它指标进行诊断，如结合AFP的检测，已广泛用于普查肝癌，有助于早期诊断。彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液流量，判断病灶的血供 情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。对于 AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤 标记物外，超声检查尤为重要。47 电子计算机X线体层摄影（CT）：可显示直径在2cm以上的肝肿瘤，其CT表现通常为局灶性周界比较清楚的密度减低区，有时可呈边缘模糊，大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。结合肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上。4860原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌CTCT49 磁共振显像（MRI）：检查无电离辐射，无需造影剂，可以三维成像。50

12、X线肝血管造影 肝由肝动脉和门静脉双重供血，由于肝癌区的血管一般较丰富，且90%来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对于少血管型显示较差。51X线肝血管造影 该检查有一定的创伤性，一般在超声显像，CT或MRI检查不满意时进行，多在结合肝动脉化疗时使用。数字减影肝动脉造影（DSA）是通过电子计算机进行一系列图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增强，可清楚显示直径1.5cm的小肝癌。52X线肝血管造影53原发性

13、肝癌数字减影肝动脉造影5455放射性核素肝显像：应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的肝癌特异性单克隆抗体有助于肿瘤的导向诊断，单光子放射型计算机体层显像（SPECT）扫描，易于检出小病灶，正电子发射体层显像（PET）可显示肝组织的代谢情况。56肝穿刺活检：在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊。57腹腔镜或剖腹探查：适用于疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，且患者情况许可时，以争取早期诊断和手术治疗。58诊断及 鉴别诊断59 具有典型临床表现的病例不难诊断，但往往已到晚期。凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查

14、。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕，应作AFP检测和选作上述其他检查，争取早期诊断。60 对高危人群（肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3倍。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1-2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。61原发性肝癌的临床诊断标准1.AFP400ug/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝肿大、坚硬及有结节状肿块或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者2.AFP 400ug

15、/l，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者3.有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者62肝癌诊断 非侵入性诊断标准：1.影像学标准：大于2cm的肝癌可有特征性改变 2.影像学结合AFP标准：大于2cm影像学改变伴有AFP400ug/L。（排除妊娠、生殖细胞瘤、活动性肝炎及转移癌）组织学诊断标准：穿刺活检63 鉴别诊断1继发性肝癌2肝硬化3病毒性肝炎4.肝脓肿5.肝局部

16、脂肪浸润5.邻近肝区的肝外肿瘤6.肝非癌性占位性病变 641继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌肿常转移至肝。这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发灶的证据。65 2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做出正确诊断。663病毒性肝炎67一般有明显炎症的临床表现，如发热、白细胞数增高。肿大的肝表面光滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。5.肝局部脂肪浸润肪浸多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润时，CT检查时肝局部密度降低，形似肿块，易与原发性肝癌相混。肝动脉造影病灶内血管无扭曲