乳腺癌治疗指南.ppt

《乳腺癌治疗指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乳腺癌治疗指南.ppt（60页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、乳腺癌治疗指南概述v乳腺癌是源于乳腺导管上皮的恶性肿瘤，近20年发病率呈上升趋势，在许多国家已成为发病率最高的妇科肿瘤，乳腺癌治疗应以手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗中医中药等综合治疗。乳腺癌手术治疗认识过程v局部病变：手术从19世纪末根治术后到20世纪50年代扩大根治术。v术后仍出现转移及复发。v全身性病变：手术从60年代改良术到80年代保乳术v保乳术后给化疗、放疗、内分泌等综合治疗其无瘤生存期及总生存期与改良根治术相近。导管原位癌vTisN0M0:治疗原则：肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理+全乳放疗（类）或全乳切除+前哨淋巴结活检+乳房重建。或肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行全乳

2、放疗（2B类）导管原位癌术后治疗v保乳术后+放疗vER阳性内分泌治疗5年vER阴性内分泌治疗效果不确切。v保乳或全乳切除术后口服三苯氧胺降低对侧第二癌的风险（2B类）原位癌v切缘：大于10mm属切缘阴性，过大会影响美观。1-10mm一般切缘赿大复发几率赿人低，小1mm为切缘不足，可以不进行二次，但需较大剂量放疗（2B类）。浸润性乳腺癌保乳手术v适应症：v1、临床分期：、期v2、肿瘤直径3cmv3、乳房有一定体积v对于肿瘤稍大但要求保乳先行2-4周期新辅助化疗若肿瘤缩小再行保乳手术。v新辅助化疗采用TA方案或TE方案。保乳手术绝对禁忌症v1、既往做过乳腺或胸壁放疗v2、妊娠期间乳腺癌未中止妊娠v

3、3、钼靶摄片显示弥漫可疑的癌性微钙化灶v4、病灶广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达切缘阴性。v5、肿瘤位于中央区、乳头、paget，s病。v6、多次冰冻切缘病理阳性。保乳手术相对禁忌症v1、导致皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮病）v2、肿瘤直径5cmv3、灶状阳性切缘v4、已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女v保乳术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌风险增加。v5、年龄35岁保乳手术腋下淋巴结清扫范围v先做前哨淋巴结活检，阴性不做腋窝淋巴清扫，阳性再做清扫。v一般做水平清扫，不做水平清扫。v理由：1、水平淋巴结未转移水平跳跃转移几率3%。2、水平淋巴结出现转移，水平淋巴结已有转移

4、，临床治疗会加大力度3、切除水平淋巴结手术并发症高，病例随访发现未提高生存率。切缘v要求肿瘤切缘超过1cm、2cm、3cm 均有报告。一般距肿瘤切缘1cm，但切缘宽术后影响美容v切缘不及1cm应术中做冰冻。v距肿瘤1mm为切缘不够v切缘在1-10mm之内，一般赿宽复发几率越低。保乳手术 v保乳手术后一般应做放疗，如不放疗复发率60%，接受放疗复发率降至9%。v但对年龄大、低危、有足够的切缘、ER、PR强阳性可考虑不做放疗，而做内分泌治疗保乳术后照射野范围v1、全乳腺照射、瘤区（术区）局部补充照射v2、区域淋巴照射参考原发灶位置和腋窝淋巴结状况确定，其基本原则：v外象限（-）者不照射外象限（+）

5、者照射v内象限（-）者内乳照射有争议，对肿瘤2cm、高度恶性肿瘤、或伴有血管/淋巴管侵犯者应当照射内乳。内象限（+）者照射保乳术后照射野范围v腋窝淋巴结转移4，需加照锁上区50Gy/5wv淋巴结转移1-3可酌情加照锁骨上区v对腋窝淋巴未清扫均应照射腋窝区60-70Gy/6-7w保乳术后照射野范围v全乳腺照射范围必须整个乳腺及乳腺下方、外侧部分的胸壁组织。如果需要设立锁骨上野，则切线野的上界在第1或第2肋间，与锁骨上野的下界相接。如不需设立锁骨上野，切线野上界必须上移至锁骨头的上缘，以包括整个乳腺。保乳术后照射野范围v如果内乳野不需照射，侧切线野内界位于胸中线或过中线1cm，如果需包括内乳野侧切

6、线野内界需过中线3-4cm。v瘤床范围的确定可根据手术放的银夹来确定，如未放银夹也可通过CT扫描所示的缺损来确定，一般在银夹周围外放20mm。保乳术后放疗时机v目前对、期乳腺癌患者接受放疗化疗最佳顺序存在较大争议，有报道术后50d内接受放疗局部复发率小于2%，超过术后50d进行放疗复发率6%，术后120d放疗局部复发率8%，有统计学差异。v一般多先放疗后化疗，对于切缘1mm或切缘阳性或切缘不详、具备局部复发或其他高危因素者也应也考虑先放疗。保乳术后放疗时机v对于年龄35岁，淋巴转移 4，病理检查脉管有瘤栓，核分级达级，ER、PR阴性，Her-2阳性，组织蛋白酶D阳性，S期细胞数明显增多，骨髓发

7、现微转移宜先化疗后放疗再化疗，放疗应控在术后120d内。放疗剂量v全乳腺接受照射剂量50Gy/25F，瘤床补充10-16Gy/5-8F。v用电子线补量用9-12MeV。乳腺癌分子亚型v可分四型v(1)乳腺导管上皮腔内A型(luminal A)：ER阳性和或PR阳性且Her-2阴性(2011年st.gallen共识：Ki-67低表达14%)，建议单纯内分泌治疗。v(2)乳腺导管上皮腔内B型(luminal B)ER阳性和或PR阳性Her-2阳性，Ki-67任何水平(2011年st.gallen共识：ER阳性和或PR阳性且Her-2阴性，Ki-67高表达14%)，建议内分泌+细胞毒，Her-2阳性

8、赫赛汀治疗。v(3)基底细胞型(basal-like)：ER、PR、Her-2阴性，建议细胞毒治疗v(4)Her-2阳性型：Her-2阳性ER、PR缺失，建议细胞毒+赫赛汀治疗。vPerou和 sorlie再分第五型normal-likev对luminal A的患者不宜采用新辅助化疗。分子亚型预后vluminal A型中国人最常见，发病年轻，预后最好，basal-like预后最差，易转移，有研究发现该项与BRCA1基因表达相关。化疗药物敏感vluminal B、basal-like、Her-2阳性型 对紫杉醇联合蒽环类方案敏感。v平均生存期：Ihemelandu报道 basal-like、He

9、r-2阳性型、luminal B、luminal A分别为63.3、64.4、73.4、77.6个月三阴乳腺癌v来自基底细胞，表达基底细胞角蛋白，高组织学分级，细胞有丝分裂旺盛，常伴有BRCA1基因突变(约70.4%)，预后差容易出现内脏转移，尤其肺转移脑转移。出现脑转移生存期较其分部转移生存期缩短，可以从紫杉醇、蒽环类化疗中获益，Rouzier报告用TE方案新辅助化疗pCR45%，而lumnal型乳腺癌pCR6%；Carry报道用AC方案新辅助化疗pCR85%，而lumnal型乳腺癌pCR45%。v2010年期临床试验显示吉西他宾与卡铂化疗有较好有疗效。对转移性三阴乳腺癌建议用含铂类的方案(

10、BRCA1基因突变后DNA损伤修复障碍，铂类进入细胞后与DNA交叉联结，导致DNA双链断裂，阻止DNA复制转录最终致细胞死亡)。白蛋白紫杉醇可能对三阴乳腺癌更有效，卡培他宾+多西他塞对三阴乳腺癌有效。EGFR表达率66%，现西妥昔单抗及厄洛替尼正在临床试验。v贝代单抗：2011-4美国FDA取消了贝代单抗在转移性乳腺癌中的应用(OS不延长)。在三阴乳腺癌中正在临床观察。v七、ER、PR检测：转移后要重新检测，约30%发生变异。不良预后因素v脉管有癌栓v高组织级别v高核分级乳腺癌术后化疗内分泌治疗v激素受体阳性，HER-2阴性：vT1cm：考虑内分泌治疗+化疗（1类）v淋巴结阳性或转移灶2mm:

11、内分泌治疗+化疗（1类）v激素受体阳性，HER-2阳性：vT1cm：考虑内分泌治疗+化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）v淋巴结阳性或转移灶2mm:内分泌治疗+化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）v激素受体阴性，HER-2阴性：vT0.6：化疗（1类）v淋巴结阳性或转移灶2mm:化疗（1类）v激素受体阴性，HER-2阳性：vT1cm：考虑化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）v淋巴结阳性或转移灶2mm:内分泌治疗+化疗（1类）+曲妥珠单抗（1类）HER-2检测原则vIHC(免疫组化）+：HER-2阳性vIHC+：需做Fish检测vIHC+：HER-2阴性vFish（荧光原位杂交）+：HER-2阳性vFish

12、-：HER-2阴性绝经定义v1、双侧卵巢切除术后v2、年龄60岁v3、年龄60岁且在没有化疗或服用他莫昔芬、托瑞米芬、卵巢功能抑制治疗情况下停经1年以上，同时血FSH（促卵泡生成素)和雌二醇水平符合绝经水平，而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬和年龄60岁的停经的患者必须连续检测血FSH（23.6-116.3miu/ml）和雌二醇(0-40pg/ml）水平符合绝经水平。辅助内分泌治疗v绝经前：三苯氧胺2-3年（1类）+卵巢功能抑制/切除（2B类），出现绝经继续服三苯氧胺满5年，再服芳香化酶抑制剂5年（1类）或改服芳香化酶抑制剂2-3年共5年。未绝经继续服继续服三苯氧胺满5年，出现绝经再服芳香化酶抑制剂

13、5年（1类），未绝经不再进行内分泌治疗。辅助内分泌治疗v绝经后：芳香化酶抑制剂5年或三苯氧胺4.5-6年再服芳香化酶抑制剂5年；或三苯氧胺2-3年，再服芳香化酶抑制剂2-3年共5年。如患者有服芳香化酶抑制剂禁忌症或拒绝服者可三苯氧胺5年。复发或转移乳腺癌内分泌治疗v一、药物v阿娜曲唑、来曲唑、依西美坦v氟维司群v他莫昔芬或托瑞米芬v醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮复发或转移乳腺癌内分泌治疗v二、选择原则v尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗过的药物v他莫昔芬治疗后失败绝经后患者用芳香化酶抑制剂v芳香化酶抑制剂失败用孕激素v非甾体类芳香化酶抑制剂失败（阿那曲唑、来曲唑）用甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、孕激

14、素、氟维司群v既往未抗雌激素类治疗者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬。vER阳性绝经前可选择采用卵巢切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗。辅助化疗v不含曲妥珠单抗方案vTAC（多西+阿霉+环磷）vAC-T（阿霉+环磷紫杉醇）vTC（多西+环磷）vAC（阿霉+环磷）vCMF、CAF、CEF、XT、GT辅助化疗v含曲妥珠单抗方案vAC-THvTCH（多西+卡铂+曲妥珠单抗）vHer-2阳性、淋巴结阳性考虑用含曲妥珠单抗方案vHer-2阳性、淋巴结阴性但肿瘤 1cm也应考虑用含曲妥珠单抗方案。复发或转移乳腺癌化疗方案选择v辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗者可选择CMF、CAF方案。v辅助治疗未用过紫杉醇和蒽

15、环类药物，CMF失败，首选TA。v蒽环类药治疗失败可选TX（多西+卡培他宾）v紫杉类失败目前尚无标准方案，可考虑卡培他宾、长春瑞宾、健择、铂类。妊娠期乳腺癌v孕25周以内建议先中止妊娠再手术治疗v孕25周以上不建议中止妊娠，可用改良根治术。二线内分泌治疗v1、氟维司群：绝经后二线用药，250-500mg/次，肌注，1次/月。无激动作用，无子宫内膜增厚作用。对内脏转移更具优势，优于来曲唑。剂量增至500mg较250mg明显提高PFS，但病人可难以耐受。250mg/5ml/支。v2、诺雷得：绝经前二线，药物去势，单用相当于CMF方案化疗，降低复发风险17%，诺雷得+三苯氧胺；对三苯氧胺副作用明显者

16、可，诺雷得+AI；40岁应用更获益。死亡风险下降58%。内分泌治疗与放化疗顺序v三苯氧胺：延长肿瘤细胞增殖周期，部分停留在G0期，不宜与化疗同步使用，增强肺纤维化，不宜与放疗同步使用。有循证医学证据。vAI：目前无循证医学方面证据，一般同三苯氧胺。三阴乳腺癌v易内脏转移，易脑、肺，不易骨、肝、软组织，化疗敏感，但PFS短。v辅助化疗用紫杉醇+蒽环类 类证据。v铂类药物用于新辅助及转移性三阴乳腺癌。v健择+顺铂、紫杉醇+健择。v对体质差，肿瘤负荷少，可考虑单药序贯。非三阴乳腺癌v蒽环耐药：多西他赛+卡培他宾、卡培他宾+长春瑞宾v赫赛汀耐药：卡培他宾+拉帕替尼v维持用药：卡培他宾放疗v肿瘤5cm，淋巴结转移4，切缘1mm，切缘阳性必须放疗。v淋巴结转移1-3个放疗：35岁，肿瘤直径3cm，ER、PR阴性，Her-2阳性，脉管有癌栓。(淋巴结10个，比例25%）蒽环类药心脏毒性防治v第一次用药就对心脏有毒性，呈进展性与不可逆性，v急性：用药后几小时内、几天内，表现为心内传导紊乱和心律失常，有少数病例表现心包炎和急性左心衰。v慢性：1年内，表现为左心室功能障碍，最终可导致心衰。蒽环类药心脏毒性