临床病理学.ppt

《临床病理学.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床病理学.ppt（84页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、临床病理学临床病理学第一章临床病理学在临床医学中的意义一、病理学的概念和在医学中一、病理学的概念和在医学中的地位的地位 病理学（pathology）其原意“pathos”，是希腊语“痛苦suffering”的意思。其目的是用自然科学的方法研究疾病的原因（病因学etiology），发病机制（pathogenesis），并着重从形态学上观察和研究疾病发生发展过程中器官、组织、细胞或亚细胞结构的形态学的变化,，并联系各种疾病所引起的功能代谢异常和临床表现，从而揭示疾病的本质。在医学教育中，病理学是一门重要的基础学科，是基础医学和临床医学之间的桥梁，即以解剖学、组织胚胎学、生理学、生化学、细胞生物学、

2、微生物学、寄生虫学、免疫学为基础，又密切联系以注重功能和代谢改变为研究的病理生理学（pathophysiology），并为后续的内科学、外科学、儿科学、妇科学打下基础，因此在学科上病理学和病理生理学合为一个学科。普通基础-生物等 基础医学正常-组胚等治疗医学医学基础（临床医学）疾病-病理等 临床医学-内科、外科等 医学 预防医学 特种医学-法医、航海航天医学 在科学研究中，病理学还可以分为：人体病理学：以病人或病人体内的物质为对象 实验病理学：以疾病的动物模型或在体外培养的细胞为对象在临床医疗中，人体病理学又分为：尸体剖验（autopsy）是对不幸去世的病人的诊断和死因做出明确的结论，获得经验

3、和教训。外科病理学（surgicalpathology）：是当今诊断疾病的最可靠的方法。也称为诊断病理学diagnosticpathology因为病理检查的标本来源不仅仅是外科系统。也称为临床病理学.细胞学（cytology）：在发现早期肿瘤等方面有重要的作用。二、二、临床病理学的概念和任务病理学的概念和任务概念 临床病理学是应用形态学的观察方法，对临床采用手术或穿刺，搔刮，钳取等手段而获得的病变器官组织或细胞进行检查，做出明确的病理诊断，提供病因学依据及有关预后因素的一门学科。任务 1、确定疾病的诊断：病理诊断仍然是最正确、最可靠和最后的诊断 如是否有肿瘤，是良性还是恶性，恶性程度和浸润范围

4、，以及有无转移等（临床病理分期）2、为临床选择治疗方案提供依据：正确的病理诊断对于临床采取及时、有效、合理的针对性治疗具有十分重要的意义 如颈部淋巴结肿大，活检诊断如果为淋巴结结核，临床采取抗痨治疗 如果病理诊断为恶性淋巴瘤，临床则采取化疗或放疗 如乳腺癌可根据肿瘤组织的雌激素受体和孕激素受体检测决定是否采用内分泌治疗 3、提供有关预后因素的信息 恶性肿瘤的许多病理形态学参数可作为判断预后的指标。如大肠癌，其组织学类型、浸润程度、有无转移等可为临床判断预后提供参考 4、了解疾病的发展及判断疗效 同一病人通过多次活检的病理检查可了解疾病的动态变化，了解治疗的效果，使病人得到最为合理的治疗 如白血

5、病病人进行骨髓移植，在移植前、移植后的不同时间均需要作骨髓活检，以了解原有的白血病细胞是否被杀死，移植的骨髓细胞是否成活，以及宿主是否存在排斥反应等 5、为科学研究积累资料 如科研中常常使用的细胞系（cellline），大部分是从肿瘤组织中分离培养成功的 许多新的疾病的发现和界定，往往也是从病理组织学开始的 病理诊断积累的资料也为大系列的回顾性研究提供了可能 临床研究的可靠性和准确性，也需要病理诊断作为标准 6、为提高临床诊断水平服务 通过病理检查，可以提高临床诊断水平，总结经验和教训三、病理医生与临床医生三、病理医生与临床医生 病理诊断工作最初在国外是由外科医师和妇科医师承担的，后来由专门接

6、受过病理培训的临床医师来从事这项工作。目前，世界各发达国家均在有12年临床工作经验的临床医生中选择优秀人才，经过45年的专门培训，并且通过严格的国家考试后才能从事病理诊断工作。由于现代诊断病理学不仅仅与外科各专科有关，还与包括内科学、皮肤病学、神经病学、放射学等许多医学分支都有密切的关系，因此，要求现代的病理医生应该有更广博的基础医学和临床医学知识，并与临床各专科医师保持更密切的关系。由于临床各专业的划分越来越细，现代诊断病理学也出现专业的分化，如血液病理学、肾脏病理学、妇产科病理学、神经病理学和皮肤病理学等。这些专科病理学大大促进了相应专科的发展，同时也更有利于病理医生与专科临床医生间的交流

7、。1、活检病理标本的代表性 成功的取材是正确而及时的病理诊断的保证临床医师取材应遵循以下几项原则：取材要取最可疑的病灶，而且多发性病变要分别取材，即不仅要取最早出现的病灶还要取新近比较明显的病灶；应在病变与正常组织的交界处取材；要避开坏死或明显继发感染区；不要沿病灶做水平切取，而应垂直切取，有一定深度，胃粘膜活检应包括粘膜肌层；活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹；大的标本宜对解剖位置标志；淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。视检查目的不同而选取不同的部位的淋巴结；若了解转移情况应取引流区域淋巴结；若怀疑淋巴瘤则应首选颈部淋巴结，并且深部者较表浅者好，除非下肢恶性肿瘤一般不取腹股沟淋巴结。临床医师对

8、送检的各种病理标本应在取出后，保持完整。即便手术医生为了研究或其他目的需分取标本，也绝对有必要选送病理医生进行全面检查，以免造成误诊或漏诊2、病理检查申请单的填写 病人姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号或门诊号、临床病史（现病史及以往病史）、有关的影像学和实验室检查结果，手术所见、取材部位和临床诊断等对于病理诊断皆有重要意义，不可漏掉 如果病人以往曾经作过病理检查，也需将以往的病理检查号写明，以便复查 如需较快的知道结果，最好在送检单上注明送检医师的电话或联系方式。申请单一定要与标本一起送达3、病理标本的及时固定与送检 为防止病理组织发生自溶与腐败，影响观察及诊断，病理标本应及时固定和送达

9、活检小组织应立即投入固定液中。固定液常规使用4%中性甲醛，固定液体积要充分（应达到固定组织的5倍以上），若组织漂浮在液体上则应在组织上覆盖厚厚的纱布 病理标本应置于广口容器中，以免组织固定后变硬无法取出；同一病人的不同标本应分别置于不同的容器内 送检的标本一定要明确的标记清楚病人的姓名、性别、年龄、病房和床号、住院或门诊号，并对照申请单再次核对，以避免弄错 免疫荧光、染色体分析和分子生物学检查等需要新鲜组织，标本送检前应当放入4的消毒的器皿中尽快送达 电镜检查则要求组织取材小（1mm3）并及时固定在特殊的固定液中（如2.5%戊二醛）4、熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性 临床医生应了解手术

10、活检、穿刺活检、冰冻诊断和细胞学诊断的用途和局限性，以及不同病理诊断方法对标本和取材的特殊要求 例如，对于一个淋巴结肿大的病人若怀疑为淋巴瘤，最好的做法是进行淋巴结切取活检而不是细针穿刺活检；若怀疑转移癌时则细胞穿刺常可以获得足够的标本 冷冻诊断或快速石蜡诊断适用于需要术中决定手术方式，以及术中需要了解恶性肿瘤手术切除范围是否足够的病人 由于取材少或者不具有代表性，有时病理报告中会有“疑为”、“多系”等不肯定的词句，有时会建议再作活检，如鼻咽癌的诊断有时会作23次活检才取到有代表性的组织 病理学诊断也有其局限性，这一点临床医生应当了解并向病人和家属作解释Rambo：病理医师既是医师也是人，与其

11、他病理医师既是医师也是人，与其他专业医师一样也会出现错误，也会受主观臆断专业医师一样也会出现错误，也会受主观臆断的影响。传统认为病理医师更具科学性，在临的影响。传统认为病理医师更具科学性，在临床医师之间流行一种不可思议的误解，只要把床医师之间流行一种不可思议的误解，只要把一小块病人组织交给病理医师，就有能力在报一小块病人组织交给病理医师，就有能力在报告末尾作出绝对正确的诊断。如果病理医师也告末尾作出绝对正确的诊断。如果病理医师也持相同观点，那将对人类造成很大的危险。持相同观点，那将对人类造成很大的危险。四、病理诊断的模式和种类四、病理诊断的模式和种类（一）诊断与模式概念（一）诊断与模式概念 诊

12、断（diagnosis）希腊文原意是dia分开，gnoskein认识。17、18世纪时依疾病特征而识别疾病叫diagnosticsofdisease。小恩格尔教授认为是作为一个思维过程，作为达到一种确定。现在认识是包括：诊断思维，诊断过程，诊断结论。模式（model）某种事物的标准样式或使人可以照着做的标准形式，在西文中拉丁文moodulus，意思是尺度、样本、标准，人类积极适应外部环境的产物，再现现实的一种理论性的简化形式。（二）病理诊断模式（二）病理诊断模式1、步步追踪法（纵向剖析法）、启发分析法 根据事物发展的顺序，由浅入深地剖析，步步深入最后水落石出。前提是病理医师应有良好的认知结构。

13、举例：女性38岁，右乳包块二月，不痛，质较硬，界线欠清，肿块切除切片观察。是否乳腺标本，主要依据有无小叶结构；病变是否局限（弥漫）与正常界线清不清；是否肿瘤性病变；是否恶性；是否癌；是否浸润性导管癌（小叶癌）这种方法依靠外部标准进行判断，含较多客观成份，适用任何部位诊断，主要供年青初学者采用，误诊是错误思路诱导结果。2、对号入座法（寻找对象法）这种方法是根据客观的显微镜下见到的形态改变，与大脑中贮存的各种病理形态特征进行逐一类比，进而得出相应诊断。关键 观察要客观、全面、仔细、谨慎，抓住观察对象的病理形态改变的特征和典型即主流，只有典型才能反映本质。大脑中贮藏的病理形态学表象要丰富，记忆的信号

14、要准确。例如：甲状腺标本中见到乳头状结构甲状腺乳头状癌，再找毛玻璃状细胞，砂粒体以证实。也就是说找到一个特征联想这个诊断再找第二、三个特征。这种方法依靠记忆中的标准进行判断，包含主观成份较多，适用于已经十分熟悉并积累一定诊断经验的一类疾病，主要为高年资医师适用 出现误诊，为主观判断错误所致。3、三关重叠法 这种方法是在病理结论作出前，分三个阶段进行分析假设，如果三个假设是一致的，也就是说落在一个点上，其诊断结果准确性就高。临床关包括：大体关包括镜下关包括性别、年龄、部位、形状、表现时间及CT、B超、X、MR大小、质地、颜色、切面与周围界线组织结构正常结构细胞形态特征结构间质情况排列方式周围关系

15、C多形性核改变细胞产物浸润生长炎症非特异性炎急性慢性特异性炎结核异物寄生虫真菌其他瘤样病变错构瘤、异位内分泌紊乱肿瘤上皮间叶神经淋巴其他良性恶性原发性转移性（三）病理诊断的类型（三）病理诊断的类型CIN1cytology1、细胞学诊断 亦称细胞学（cytology）检查 主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查及诊断脱落细胞学的标本来自：女性生殖道、肺支气管、食道、胃肠道、泌尿道等脱落细胞，通过表面涂片或刮片，收集自然分泌物（如痰液、尿液）涂片，采用加压冲洗及各种内窥镜刷涂片、印片等方法收集细胞学标本

16、；也可通过收集浆膜腔液（胸水、腹水等），脑脊液离心后涂片获得。妇科细胞学诊断，现采用TBS报告方式，描述报告为主。TBS报告方式报告方式鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 腺上皮细胞腺上皮细胞正常范围内非典型腺细胞1.不能明确意义良性反应性细胞改变1.炎性（宫颈管）2.倾向原位腺癌2.萎缩性非典型腺细胞1.宫内膜3.放疗2.来源不明4.其他可疑腺癌腺癌1.宫颈管2.宫内膜3.其他非典型鳞状细胞1.不能明确意义2.倾向上皮内高度病变上皮内低度病变（CIN和HPV感染）上皮内高度病变（CIN、CIN和原位癌）鳞状细胞癌 宫颈细胞学报告TBS系统鳞状上皮细胞异常 非典型鳞状上皮细胞(ASC)ASCUS（意义未定）ASCH(不除外HSIL)低度鳞状上皮内病变(LSIL)包括HPV感染、CIN1、非典型增生(轻)高度鳞状上皮内病变（HSIL)包括CIN2、3，非典(中、重)和原位癌 怀疑早期浸润 鳞癌(角化型、非角化型)细针吸取（fineneedleaspiration,FNA）技术 应用全身几乎所有部位肿块的穿刺活检，尤其适用于乳腺、甲状腺、涎腺、肺、肝、胰腺、前列腺、淋巴结及全身体表肿瘤的诊断。通常采