HRT与乳腺癌——WHI再解读(IMS).ppt.ppt

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1、2023-12-211HRT 与乳腺癌与乳腺癌 WHI再解读再解读(IMS 2011)2023-12-212有关绝经的主要协会和组织有关绝经的主要协会和组织 国际绝经协会（International Menopause Society,IMS)北美绝经协会（The North American Menopause Society，NAMS)欧洲男女更年期协会（The European Menopause and Andropause Society，EMAS）（美国）内分泌协会（The Endocrine Society）亚太绝经联盟（Asia-Pacific Menopause Federa

2、tion，APMF）中华医学会妇产科分会绝经学组2023-12-21320072007年指南题目年指南题目 IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy 国际绝经协会关于绝经国际绝经协会关于绝经后激素治疗的更新建议后激素治疗的更新建议20112011年指南题目年指南题目Updated IMS recommendations onpostmenopausal hormone therapy andpreventive strategies for midlife health国际绝经协会关于绝经后国际绝经协会关于绝经后

3、激素治疗和激素治疗和中年健康的预中年健康的预防策略防策略的更新建议的更新建议2023-12-214 介绍介绍 管理原则管理原则 激素治疗治疗获益激素治疗治疗获益（2007 HT2007 HT，2011 HRT2011 HRT）总论总论 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松 心血管病心血管病 其他获益其他获益 激素治疗的潜在的严重不良事件激素治疗的潜在的严重不良事件 乳腺癌乳腺癌 子宫内膜癌子宫内膜癌 血栓和心血管事件血栓和心血管事件 替代治疗方法替代治疗方法 研究研究 结论结论 附录：重要的信息附录：重要的信息2007 2007 和和 20112011年指南框架年指南框架2023-12-215介绍部分

4、介绍部分 2011强调：IMS不接受WHI一些试验结果的解读。WHI试验是什么？为什么不接受？2023-12-216WHI（Womens Health Initiative）设计）设计研究绝经后女性常见死因，如癌症，研究绝经后女性常见死因，如癌症，CVD和骨折和骨折，控制和预防临床研究，控制和预防临床研究1992年开始，预计年开始，预计2007年结束，全美国年结束，全美国40个中心个中心随机化的临床试验：随机化的临床试验：64500患者患者临床观察研究：临床观察研究：100,000患者患者低脂饮食试验低脂饮食试验:减低乳腺癌和结直肠癌以及减低乳腺癌和结直肠癌以及冠心病？冠心病？HRT试验：冠心

5、病的一级预防，降低骨折？乳腺试验：冠心病的一级预防，降低骨折？乳腺癌的增加作为不良事件癌的增加作为不良事件补充补充VitD和钙剂试验：降低骨折和结直肠癌？和钙剂试验：降低骨折和结直肠癌？有些早期观察有些早期观察试验发现增加试验发现增加，但一直在争，但一直在争论论2023-12-217WHI HRT试验试验1993-1998年纳入年纳入50-79岁健康女性，随机对照双盲岁健康女性，随机对照双盲有子宫女性，0.625mg CEE/2.5MPA QD雌孕臂雌孕臂：计划：计划2007停止，实际停止，实际2002提前结束，平均随访提前结束，平均随访5.2年年16,608名患者随机化名患者随机化 8506

6、(E+P)8102(安慰剂）安慰剂）切子宫女性，0.625mg CEE QD单雌臂：计划随访单雌臂：计划随访9年，年，2004年提年提前结束前结束，平均随访，平均随访6.8年年10,739名患者随机化名患者随机化 5310(E)5429(安慰剂）安慰剂）为什么会引起为什么会引起极大的恐慌？极大的恐慌？2023-12-218WHI E+P 臂认为：臂认为：侵袭性乳腺癌侵袭性乳腺癌 冠心病冠心病 肺栓塞肺栓塞 卒中卒中风险增高风险增高 髋骨骨折髋骨骨折 内膜癌内膜癌 结直肠癌结直肠癌风险降低风险降低2023-12-219WHI E 臂认为：臂认为：卒中卒中风险增高风险增高 乳腺癌乳腺癌 结直肠癌结

7、直肠癌 冠心病冠心病 肺栓塞肺栓塞风险不变风险不变 髋骨骨折髋骨骨折风险减低风险减低2023-12-2110小背景：如何看统计量小背景：如何看统计量（风险比，相对危险度）（风险比，相对危险度）统计量统计量（低值（低值高值，高值，95%置信区间）置信区间）例子：例子：1.39(0.7-4.0)本次试验人本次试验人群结果群结果估计总体人群估计总体人群情况情况1：风险增加1：风险降低=1：风险不变低值低值1：人群风险增加：人群风险增加高值高值1：人群风险降低：人群风险降低1在高低值之间：风险不在高低值之间：风险不具备统计学意义具备统计学意义2023-12-2111E+P E+P 乳腺癌再分析乳腺癌再

8、分析 平均随诊平均随诊5.6年年 乳腺癌风险比乳腺癌风险比 1.24（1.01-1.54）？）？进入试验年限进入试验年限HRHR1 12 23 34 45 566之前没有使用之前没有使用过过HRTHRT0.480.48(0.19-1.20)(0.19-1.20)0.650.65(0.34-1.25)(0.34-1.25)0.960.96(0.51-1.82)(0.51-1.82)1.451.45(0.85-2.45)(0.85-2.45)1.611.61(0.88-2.94)(0.88-2.94)1.241.24(0.75-2.05)(0.75-2.05)之前使用过之前使用过HRTHRT0.9

9、00.90(0.26-3.15)(0.26-3.15)1.101.10(0.47-2.61)(0.47-2.61)3.093.09(0.84-11.27)(0.84-11.27)2.162.16(0.66-7.05)(0.66-7.05)3.563.56(1.18-10.73)(1.18-10.73)1.991.99(0.52-7.60)(0.52-7.60)全部全部0.600.60(0.29-1.23)(0.29-1.23)0.770.77(0.46-1.30)(0.46-1.30)1.261.26(0.73-2.20)(0.73-2.20)1.541.54(0.95-2.49)(0.95-

10、2.49)1.991.99(1.18-3.35)(1.18-3.35)1.351.35(0.85-2.16)(0.85-2.16)初次使用者没有增加！初次使用者没有增加！之前使用过之前使用过HRT患者第五年增加，第患者第五年增加，第六年风险不存在，结果不确定六年风险不存在，结果不确定2023-12-2112E E 乳腺癌具体结果乳腺癌具体结果 平均随诊7.1年 侵袭性乳腺癌风险比 0.80（0.62-1.04）和之前是否使用过HRT也没有关系2023-12-2113总结：总结：WHIWHI试验中关于乳腺癌的结论是什么试验中关于乳腺癌的结论是什么 单雌激素臂：随访7.17.1年风险没有增加风险

11、雌孕激素臂：初次使用者使用5.65.6年没有增加风险使用过HRT患者，只有第5 5年风险增加，第6 6年风险消失2023-12-2114 WHI的雌激素加孕激素疗法的数据表明在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加，但即使在矫正了混杂因但即使在矫正了混杂因素，这个增加也没有统计素，这个增加也没有统计学意义。学意义。研究之前未使用HRT的妇女一直到开始治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。IMS 2007 IMS 2007 附录附录 WHI的雌激素加孕激素疗法的数据表明在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加。然而，研究之前未使用HT的妇女一直到开始治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。IMS 2011

12、 IMS 2011 附录附录强调增加的风险没有强调增加的风险没有统计意义统计意义2023-12-2115IMS 2007 IMS 2007 附录附录 WHI研究结果证实7.1年的单雌激素治疗在切除子宫的妇女中不增加乳腺癌的风险。在护士健康研究中的前瞻性队列研究也报告，雌激素暴露15年内，单雌激素不增加乳腺癌的风险。IMS 2011 IMS 2011 附录附录同2007（增加）如下：关于单雌激素的数据有关于单雌激素的数据有矛盾，有些报道了短期矛盾，有些报道了短期应用增加乳腺癌诊断，应用增加乳腺癌诊断，但是另外一些没有。但是另外一些没有。强调还是有争论的强调还是有争论的2023-12-2116WH

13、IWHI还那么重要吗？还那么重要吗？2023-12-2117证据的级别证据的级别（GRADEGRADE系统）系统）A级证据（高质量）（高质量）：良好的：良好的RCT的一致结论，没有偏倚的临床观察试验的特的一致结论，没有偏倚的临床观察试验的特别强烈的结论别强烈的结论B级证据（中质量）（中质量）：有严重限制的：有严重限制的RCT（结论不一致，方法学缺陷，不直接（结论不一致，方法学缺陷，不直接或不准确的证据）的证据，没有偏倚的临床观察研究的不一般的结论或不准确的证据）的证据，没有偏倚的临床观察研究的不一般的结论C级证据（低质量）（低质量）：至少一个有争议的结论提供的证据，这个结论来自观察：至少一个有

14、争议的结论提供的证据，这个结论来自观察研究或有严重不足的随机对照研究或为间接证据。研究或有严重不足的随机对照研究或为间接证据。D级证据（极低质量）（极低质量）：至少有一个有争议的结论提供的证据，结论来自非系：至少有一个有争议的结论提供的证据，结论来自非系统的临床观察或很间接的证据统的临床观察或很间接的证据2023-12-2118证据应用范围证据应用范围（GRADEGRADE系统）系统）A级证据（高质量）（高质量）：在多数情况下适用于大部分患者。结果可靠，进一步的研究不太可能改变目前的结论。B级证据（中质量）（中质量）：在大多数情况下适用于大部分患者。进一步研究（如果实施的话），有可能会对目前的

15、评估有影响甚至改变目前的结论。C级证据（低质量）（低质量）：有高质量的证据时结论可能会改变，进一步的研究极有可能对我们的评估有重要的影响甚至可能改变我们的结论。D级证据（极低质量）（极低质量）：有高质量的证据时结论可能会改变，因为至少一个有争议的结论，任何评估都是很不确定的。2023-12-2119WHIWHI试验被降级试验被降级（GRADEGRADE系统）系统）A级证据（高质量）（高质量）：良好的：良好的RCT的一致结论，没有偏倚的临床观察试验的特的一致结论，没有偏倚的临床观察试验的特别强烈的结论别强烈的结论B级证据（中质量）（中质量）：有严重限制的：有严重限制的RCT（结论不一致，方法学缺

16、陷，不直接（结论不一致，方法学缺陷，不直接或不准确的证据）的证据，没有偏倚的临床观察研究的不一般的结论或不准确的证据）的证据，没有偏倚的临床观察研究的不一般的结论C级证据（低质量）（低质量）：至少一个有争议的结论提供的证据，这个结论来自观察：至少一个有争议的结论提供的证据，这个结论来自观察研究或有严重不足的随机对照研究或为间接证据。研究或有严重不足的随机对照研究或为间接证据。D级证据（极低质量）（极低质量）：至少有一个有争议的结论提供的证据，结论来自非系：至少有一个有争议的结论提供的证据，结论来自非系统的临床观察或很间接的证据统的临床观察或很间接的证据WHI试验开始被认为是试验开始被认为是A级证据级证据WHI试验现在被认为是试验现在被认为是B级证据级证据2023-12-2120 一致认为由于大的脱落率适用人群不合适（年龄大）之前用过激素等原因 WHI的研究结论被认为是B级，等同于一般的观察研究。美国内分泌协会（美国内分泌协会（20102010）国际绝经协会（）国际绝经协会（20112011）E+P组组:50-59:33.4%60-69 45.3%70以上：以上：21.3%。E组组:50