甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则-全文及解读.docx

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1、甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则第一章总则第一条为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提升省直职工医保门诊保障水平，根据甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（甘政办发（2021）Ill号），结合工作实际，制定本实施细则。第二条建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户,提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。第三条本细则适用于甘肃省省直职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）。第四条医疗保障行政部门牵头负责门诊共济政策修订、组织

2、实施和监督管理工作。医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、支付等工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。第二章门诊共济保障待遇第五条在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上,建立职工医保门诊医疗费用统筹保障机制，将普通门诊多发病、常见病的医疗费用纳入统筹基金支付范围。职工医保门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品医疗费用按政策规定,分别报销。第六条调整统筹基金和个人账户收入结构单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。第七条参保人员参保缴费后可享受门诊统筹报销待遇；中断缴费的参保人员补缴医疗

3、保险费后，从缴费当月起可享受门诊统筹报销待遇。第八条一个自然年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围。门诊统筹年度累计起付标准为200元，支付限额为2500元。在职职工统筹基金支付比例为60%,退休人员统筹基金支付比例为65%o起付标准、最高支付限额和基金支付比例，可根据省直职工医保基金情况动态调整。第九条最高支付限额按年度计算，不结转下一年度，仅限本人使用。第十条门诊医疗费用支付范围严格执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、甘肃省基本医疗保险医疗服务价格项目目录（2022版）和甘肃省基本医疗保险医疗医用

4、耗材目录规定。参保人员在定点医疗机构就诊门诊发生的政策范围内的检查、治疗、药品等医疗费用，纳入统筹基金支付范围。属于乙类的药品、医疗服务价格项目及医疗医用耗材，个人先自付10%,再按规定的比例予以报销。第三章个人账户使用管理第十一条改革职工医保个人账户计入办法：（-）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%,原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。（二）退休人员个人账户划入额度为每人每月120元。（三）参保人员补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。第十二条职工医保个人账户使用范围包括：（-）主要用于支付参保人员在定点医疗

5、机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（三）可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。第十三条个人账户不得用于不属于基本医疗保障范围的支出。第十四条改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有,可以结转使用和继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随医疗保险关系划转；参保人员死亡后，个人账户余额可拨付给其合法继承人。第四章医疗服务与就医管理第十五条将门诊医疗服务纳入定点医疗机构协议管理,定点医疗机构要提供

6、规范的诊疗服务，合理诊疗、合理收费，并向医保信息平台实时上传门诊医疗费用明细。第十六条参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时,可在省医保局确定的定点零售药店持外配处方配药和结算。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+门诊医疗服务纳入保障范围。第十七条探索建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药。第十八条积极执行药品集中带量采购结果,医疗机构应优先使用中选药品。严格落实医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。第十九条严格落实甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案(2021-2023年)，参保人员因下列情形发生

7、的医疗费用，统筹基金不予支付：(-)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三方负担的；()应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的；(五)属于体育健身、养生保健消费、健康体检的；（六）国家规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。第五章业务流程与费用结算管理第二十条参保人员持医保电子凭证、社会保障卡或身份证在本地定点医药机构门诊就诊的,实行即时结算。省医保服务中b定点医药机构按月进行结算。第二十一条参保人员在异地普通门诊就诊时,应选择已开通普通门诊医疗费用异地联网结算的定点医疗机构进行直接结算。第六章监督管理第二十二条严格医保基金预算编制和执行，防止医疗费用增长过快，确保基金健康可持续运行。第

8、二十三条加强日常管理，充分运用智能监控系统常态化开展稽核工作,健全考核制度，将考核结果与医保费用支付挂钩，激励和引导定点医药机构加强自我管理,规范诊疗行为,为参保人员提供优质医疗服务。第二十四条完善内控管理制度，严格落实医疗保障基金使用监督管理条例，持续保持打击欺诈骗保高压态势，实现基金管理规范化，确保基金安全。第七章附则第二十五条本实施细则由甘肃省医疗保障局负责解释。第二十六条本实施细则自2023年1月1日起施行。关于甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的政策解读日期：2022-12-0116:27来源：甘肃省医疗保障局浏览次数：94为进一步健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）

9、制度，提升省直职工医保门诊保障水平，省医保局会同省财政厅印发了甘肃省省直职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（以下简称实施细则）。现将有关政策解读如下：LLINA=匕口一出台目景职工医保制度自建立以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，其中，统筹基金保障参保人员住院，个人账户保障普通门诊就医。但随着经济社会的发展，参保人员医疗保障水平不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等问题凸显。为推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提高基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担,国家和省上在深化医疗保障制度改革任务中明确提出建立健全职工医保门诊共济保障

10、机制。二、制定依据主要依据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发（2021）14号）和甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(甘政办发(2021)Ill号)制定。三、主要内容实施细则共7章26条，围绕门诊共济保障待遇、改革职工医保个人账户、医疗服务和就医管理、业务流程与费用结算管理、监督管理等内容,明确了省直职工基本医疗保险门诊共济保障的政策要求和工作措施。主要内容有以下6个方面：一是靠实部门职责。明确省医疗保障行政部门牵头负责门诊共济政策修订、组织实施和监督管理工作，医疗保障经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、支付等

11、工作，财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。二是确定待遇标准。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹年度累计起付标准为200元，支付限额为2500元。在职职工统筹基金支付比例为60%,退休人员统筹基金支付比例为65%o起付标准、支付限额和基金支付比例，可根据省直职工医保基金情况动态调整。三是改革个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%,原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员个人账户划入额度为

12、每人每月120元；参保人员补缴欠费（含不足缴费年限补缴）按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。四是明确个人账户使用范围。主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。五是明确门诊统筹基金不予支付的范围。参保人员因以下情形发生的医疗费用，统筹基金不予支付：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三方负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，属于体育健身、养生保健消费、健康体检，国家规定的基本医疗保险不予支付的其他费用。六是明确经办流程。从协议管理、集中带量采购结果的执行、费用结算、监督管理等方面，明确了经办的具体流程和工作要求。