高胆固醇血症的防治现状及存在问题.ppt

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1、高胆固醇血症的高胆固醇血症的防治现状及存在问题防治现状及存在问题提纲提纲 LDL-C水平与冠心病风险的相关性水平与冠心病风险的相关性美国和中国高胆固醇血症防治现状美国和中国高胆固醇血症防治现状LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择国内外血脂治疗指南中国内外血脂治疗指南中LDL-C目标目标单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈基础医学基础医学循证医学循证医学Rader D J&Daugherty A.Nature 2008;451:904-913血浆LDL-C是动脉粥样硬化发生的始动因素动脉粥样硬化发生的始动因素动脉粥样硬化发生机制示意图动脉粥样硬化发生

2、机制示意图血管内膜血管内膜管腔管腔细胞外基质细胞外基质氧自由基氧自由基髓过氧化物酶髓过氧化物酶分泌型磷脂酶分泌型磷脂酶A2鞘磷脂酶鞘磷脂酶细胞吞噬作用细胞吞噬作用吞噬作用吞噬作用被氧化修饰的被氧化修饰的LDL单核细胞单核细胞巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞脂类代谢脂类代谢Apo E脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶炎症炎症加压素加压素II细胞因子细胞因子蛋白水解蛋白水解基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶组织蛋白酶类组织蛋白酶类趋化因子趋化因子趋化因子趋化因子内弹性膜内弹性膜内皮内皮动脉粥样硬化斑块可导致动脉粥样硬化斑块可导致急性心脑血管事件或相应器官的缺血症状急性心脑血管事件或相应器官的缺血症状Rader D J

3、&Daugherty A.Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化发展过程示意图动脉粥样硬化发展过程示意图内皮内皮管腔管腔血管内膜血管内膜泡沫细胞泡沫细胞平滑肌细胞平滑肌细胞T细胞细胞细胞外基质细胞外基质血栓血栓纤维帽纤维帽组织因子组织因子坏死核心坏死核心胆固醇胆固醇脂质条纹脂质条纹脂质核形成脂质核形成斑块破裂斑块破裂阻塞性损伤阻塞性损伤LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关与冠心病相对风险呈对数正相关LDL-C水平水平冠心病相对风险冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C为为40 mg/dL时，冠心病相对风时，冠

4、心病相对风险为险为1.0 在在LDL-C大于大于40mg/dL后，后，LDL-C每每增加增加30 mg/dL(0.8 mmol/L)，冠心病，冠心病相对风险亦相应增加相对风险亦相应增加30%Grundy SM et al.NCEP ATP III,Circulation 2004;110:227-2391.01.82.63.34.14.9(mg/dl)(mmol/l)提纲提纲 LDL-C水平与冠心病风险的相关性水平与冠心病风险的相关性美国和中国高胆固醇血症防治现状美国和中国高胆固醇血症防治现状LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择国内外血脂治疗指南中国内外血脂治疗指南中LD

5、L-C目标目标单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈国内外血脂治疗指南明确国内外血脂治疗指南明确LDL-C是首选目标是首选目标Grundy SM,et al.Circulation 2004;110:227-239 Grahma,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14:E1-E40Ryden,et al.Eur Heart J.2007;doi:10.1093/eurheart;/ehi261:1-72.Joint Committee.Clin J Cardio.2007;35(5):309-419LDL-C mg/dL(m

6、mol/L)ATP III 2004更新更新1冠心病或冠心病等危症（如糖尿病）冠心病或冠心病等危症（如糖尿病）100（2.59）急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病（可选）急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病（可选）70（1.8）ESC 20072 冠心病或糖尿病冠心病或糖尿病100（2.59）冠心病或糖尿病（如可行）冠心病或糖尿病（如可行）80（2.0）EASD 20073冠心病或糖尿病冠心病或糖尿病100（2.59）冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病70（1.8）2007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南4冠心病或冠心病等危症（如糖尿病）冠心病或冠心病等危症（如糖尿病）100（2.59

7、）急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病（必须）急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病（必须）80（2.0）提纲提纲 LDL-C水平与冠心病风险的相关性水平与冠心病风险的相关性美国和中国高胆固醇血症防治现状美国和中国高胆固醇血症防治现状LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择国内外血脂治疗指南中国内外血脂治疗指南中LDL-C目标目标单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈美国美国:降脂对降低冠心病死亡率的贡献最大降脂对降低冠心病死亡率的贡献最大Earl S.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388风险因素降低风险因素降低的总贡献的总贡

8、献44%11%10%对既往发生过急性心肌梗死对既往发生过急性心肌梗死或接受过经皮冠状动脉介入疗法或接受过经皮冠状动脉介入疗法的患者进行二级预防（包括他汀的患者进行二级预防（包括他汀）不稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的初期治急性心肌梗死的初期治疗疗9%7%4.9%3.7%心力衰竭治疗心力衰竭治疗高血压治疗高血压治疗他汀一级预他汀一级预防防对慢性心绞痛施行对慢性心绞痛施行冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术CABG对慢性心绞痛施行对慢性心绞痛施行经皮冠状动脉介入疗法经皮冠状动脉介入疗法PCI(1.3%)治疗领域中治疗领域中PCI=2.4%/46.6%=5.2%他汀他汀=8.5%/46.6%=1

9、8.2%吸烟率吸烟率 11.7%收缩压收缩压 20.1%总胆固醇总胆固醇 24.2%身体锻炼身体锻炼 5.1%体重指数体重指数 -7.6%糖尿病发病率糖尿病发病率 -9.8%风险因素风险因素+治疗领域治疗领域总胆固醇下降总胆固醇下降=24.2%他汀他汀=8.5%调脂调脂=32.7%从从1980年到年到2000年，美国每年，美国每10万人冠心病死亡率：万人冠心病死亡率：男性从男性从543人降低到人降低到267人，女性从人，女性从263人降低到人降低到134人人治疗领域治疗领域的总贡献的总贡献46.6%美国美国:从从80年代开始心脏病死亡率呈现下降年代开始心脏病死亡率呈现下降趋势趋势NCHS,20

10、09 American Heart Association100080060040020001000人中的心脏病死亡率人中的心脏病死亡率0010203040506070809000 06美国美国1900-2006年心脏病的死亡率年心脏病的死亡率年份年份24%24%1984 1999 1984 1999 男性男性 女性女性总胆固醇水平总胆固醇水平TC(mmol/L)J Critchley&J Liu D Zhao.Circulation 2004;110:1236-1244北京北京:人群总胆固醇水平升高明显人群总胆固醇水平升高明显1984年与年与1999年北京人群总胆固醇水平变化年北京人群总胆固

11、醇水平变化1984和和1999年北京冠心病死亡变化年北京冠心病死亡变化IMPACT Model分析分析危险因素增加导致的死亡危险因素增加导致的死亡胆固醇异常胆固醇异常 77糖尿病 19控制体重 4吸烟 1治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMI治疗 41降压治疗 24二级预防 11心衰 10心绞痛给与阿司匹林 10心绞痛：CABG&PTCA2J Critchley&J Liu D Zhao.Circulation 2004;110:1236-124420001000 0-1000危险因素的变化增加了危险因素的变化增加了1822例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡1984

12、1999北京北京:胆固醇异常成为冠心病死亡增加的首要原因胆固醇异常成为冠心病死亡增加的首要原因LDL 70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1325n=209486%79%66%39%36%23%LDL 100mg/dlLDL 160mg/dlLDL 130mg/dlLDL 100mg/dl,LDL100mg/dl为达标目标值为达标目标值#基线基线LDL=30%为达标目标值为达标目标值中国第二次血脂治疗现状调研中国第二次血脂治疗现状调研（采用他汀治疗的患者）采用他汀治疗的患者）（按照（按照2004年年ATP的危险分层）的危险分层）Yangfeng Wu et al.The

13、second multi-center survey of dyslipidemia management in China:goal attainment rate and related factors.Chin J Cardio 2007;35(5):420-427 最需要治疗的患者却最需要治疗的患者却得不到有效的治疗！得不到有效的治疗！中国中国:大部分高危大部分高危/极高危患者未能达标极高危患者未能达标提纲提纲 LDL-C水平与冠心病风险的相关性水平与冠心病风险的相关性美国和中国高胆固醇血症防治现状美国和中国高胆固醇血症防治现状LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择

14、国内外血脂治疗指南中国内外血脂治疗指南中LDL-C目标目标单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择继续原剂量他汀治疗继续原剂量他汀治疗他汀剂量加倍他汀剂量加倍使用依折麦布使用依折麦布-他汀联合治疗他汀联合治疗改用更加强效的他汀改用更加强效的他汀提纲提纲 LDL-C水平与冠心病风险的相关性水平与冠心病风险的相关性美国和中国高胆固醇血症防治现状美国和中国高胆固醇血症防治现状LDL-C未达标患者的治疗方案选择未达标患者的治疗方案选择国内外血脂治疗指南中国内外血脂治疗指南中LDL-C目标目标单用他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈单用

15、他汀治疗高胆固醇血症的瓶颈代偿调节代偿调节个体差异个体差异胆固醇的合成与吸收是循环的动态平衡过程胆固醇的合成与吸收是循环的动态平衡过程*和肝外组织和肝外组织摘自摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons

16、Principles of Internal Medicine.14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.粪胆汁酸和中性固醇类粪胆汁酸和中性固醇类(约约700 mg/天天)胆汁胆汁胆固醇胆固醇(约约1000 mg/天天)吸收吸收(约约700 mg/天天)肝脏肝脏合成合成*(约约800 mg/天天)小肠小肠饮食饮食胆固醇胆固醇(约约300700 mg/天天)肝外肝外组织组织他汀他汀胆固醇合成吸收过程示意图胆固醇合成吸收过程示意图吸收指吸收指标标（chotesterol)合成指合成指标标（lasosterol）胆固醇胆固醇(102 x mmo