美国卒中二级预防指南解读.ppt

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1、 美国卒中二级预防指南解读TIA定义和缺血性卒中分型 传统传统TIA 概念概念由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,并在24 h内症状完全消失MRI弥散加权成像（DWI）发现30%50%传统TIA 有病损证据 TIA新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据818例TIA患者MRI弥散加权成像Stroke.2007;38:4631.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6 hOR 1.2“Global Outcome（mRS 0-1，Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Adjust

2、ed Odds Ratio with 95%Confidence Interval TIA早期复发风险高由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！02,卒中发生率 0%3,卒中发生率 3.5%4,卒中发生率 7.6%5,卒中发生率 21.3%6,卒中发生率 31.3%30 d内发生卒中的危险Lancet,2005;366:29-36ABCD评分TIA定义和缺血性卒中分型传统的传统的TIA概念概念新的新的TIA概念概念一过性缺血症状是良性的一过性缺血性症状可伴有持续脑损伤诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损伤导致急性脑缺血治疗的延误促进急性脑缺血的快速治疗不能准确

3、提示有无缺血性脑损伤更准确反映缺血脑损伤与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致2009TIA中国专家共识 TIA主要病因与发病机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉源性 心源性 建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制2009TIA中国专家共识入院评价、治疗指证 初发或频发的患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50%明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的高凝状态 加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内）新发TIA应按“急症”处理危险因素的控制 高血压高血

4、压 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 吸烟吸烟 饮酒饮酒 肥胖肥胖 体育活动体育活动 代谢综合征代谢综合征危险因素控制-高血压 随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降能使卒中风险下降30403040 危险性下降的程度与血压下降的程度相关危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有关，无确切依据表明与选择何种降压药有关 尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方法，开始治疗的最佳时间尚未确定法，开始治疗的最佳时间尚未确定P

5、ROGRESS-培哚普利培哚普利ProFESS-替米沙坦替米沙坦20332个90天内发生过缺血性卒中随机分为替米沙坦组或安慰剂组，平均随访2.5年替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94;95CI 0.87-1.01）减少无关血管紧张素受体拮抗剂在卒中后血管紧张素受体拮抗剂在卒中后二级预防中的地位未被确立二级预防中的地位未被确立高血压建议高血压建议 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病血管事件的目的，推荐在发病2424小时后开始降压（小时后开始降

6、压（类；类；A A级证据）级证据）因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认为适于降压的缺血性卒中或为适于降压的缺血性卒中或TIATIA患者，这一建议是合理的患者，这一建议是合理的（a a类；类；B B级证据）级证据）绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约但血压平均降低大约10/5 mmHg10/5 mmHg可以获益，可以获益，JNC 7(JNC 7(全国联全国联合委员会第七次报告合委员会第七次报告)认为正常血压水平是认为正常血压水平是 120/80 120/8

7、0 mmHgmmHg（a a类；类；B B级证据）级证据）高血压建议（续）高血压建议（续）一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分（分（a a类；类；C C级证据）。级证据）。这些改变包括这些改变包括限盐、减轻体重、摄取限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、规律的需氧体规律的需氧体育活动以及限制酒精摄入育活动以及限制酒精摄入药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如

8、颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（糖尿病）可能适合某些特定药物（a a类；类；B B级证据）级证据）（新建议（新建议）危险因素控制危险因素控制-糖尿病糖尿病 缺血性卒中患者中有缺血性卒中患者中有1515 33 33患糖尿病患糖尿病 糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素 是卒中复发的独立预测因子，是卒中复发的独立预测因子，9.1%9.1%的卒中复的卒中复发可归因于糖尿病发可归因于糖尿病 是多发性腔隙性脑梗死的一个预测指标是多发性腔隙性脑梗死的一个预测指标危险因素控制危险因

9、素控制-糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L，HbAHbA1C1C6.5%6.5%或随或随机血糖机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L可被诊为糖尿病可被诊为糖尿病 HbAHbA1C1C7%7%被定义为血糖控制不佳被定义为血糖控制不佳 控制血糖的手段包括饮食控制、运动、控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素口服降糖药和使用胰岛素危险因素控制危险因素控制-糖尿病糖尿病 对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益 降糖治疗的目标以降糖治疗的目标以H

10、bAHbA1C1C不低于不低于6.5%6.5%为宜为宜危险因素控制危险因素控制-糖尿病糖尿病 在在PROactivePROactive研究中吡格列酮并未减少研究中吡格列酮并未减少2 2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降使卒中复发的相对危险下降47%47%与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危险心血管性死亡的危险血脂异常血脂异常 总胆固醇和总胆固醇和LDL-CLDL-C升高与缺血性卒中的发生有关升高与缺血性卒中的发生有关 低低

11、LDL-CLDL-C与脑出血的发生有关与脑出血的发生有关 甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥样硬化卒中独立相关样硬化卒中独立相关 HDL-CHDL-C过低也与缺血性卒中相关过低也与缺血性卒中相关Amarenco,P.et al.Stroke 2004;35:2902-2909Amarenco,P.et al.Stroke 2004;35:2902-2909对超过对超过9000090000名服用名服用他汀患者的他汀患者的MetaMeta分分析显示服用他汀的析显示服用他汀的患者，患者，LDL-CLDL-C降低降低越多，卒中的风险越多，卒中的风险越低越低

12、血脂异常血脂异常立普妥 80mg/日显著降低再发卒中风险Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-5591612840致死性或非致死性卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥 16P=0.03HR,0.84(95%CI,0.71-0.99)SPARCLSPARCL研究：无冠心研究：无冠心病史的卒中或病史的卒中或TIATIA患者，患者，立普妥立普妥80mg/d80mg/d，随访，随访4.94.9年，卒中复发率下降年，卒中复发率下降16%16%，大血管事件发生，大血管事件发生率下降率下降3.5%3.5%2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒

13、中风险卒中一级预防他汀用于卒中一级预防(P0.0001)卒中19%Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-632009荟萃分析：他汀显著降低再发卒中风险卒中二级预防Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63他汀用于卒中二级预防(P=0.003)卒中12%血脂异常血脂异常 他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解

14、的明显增多 治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（2.3%vs1.4%)2.3%vs1.4%)，致死性出血的发生率则没有差异，致死性出血的发生率则没有差异脑出血史脑出血史男性男性老年老年高血压高血压II II期期血脂异常血脂异常 国家胆固醇教育计划（国家胆固醇教育计划（NCEPNCEP）将）将LDL-CLDL-C的降的降低作为降脂治疗的首要目标低作为降脂治疗的首要目标 生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇的摄入、减轻体重和增加锻炼的摄入、减轻体重和增加锻炼 LDL-CLDL-C的控制目标取决于的控制目标取决于3

15、3类危险因素：冠心类危险因素：冠心病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉疾病），有上述病史疾病），有上述病史LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL的的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生（疗以减少卒中和心血管事件的发生（级级推荐；推荐；B级证据）级证据）2.2.对上述患者，对上述患者，LDL-CLDL-C要降低一半以上或要降低一半以上或70mg/dL30kg/m30kg/m2 2定义为肥胖，是冠心病的独定义为肥胖，是冠心病的独立危险因素立危险因素

16、尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发体育活动体育活动 体育活动对多种卒中危险因素均有益（降低血体育活动对多种卒中危险因素均有益（降低血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进心血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进心血管健康）管健康）体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率体育活动体育活动推荐意见：推荐意见：1.1.对于有体育活动能力的缺血性卒中或对于有体育活动能力的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐每周患者，推荐每周1-31-3次、至少次、至少3030分钟、中等分钟、中等强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻炼（如快走、骑自行车等）（炼（如快走、骑自行车等）（b级推荐级推荐；C级证据）级证据）2.2.对于残疾的缺血性卒中对于残疾的缺血性卒中TIATIA患者，建议由患者，建议由理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练（b级推荐；级推荐；C级证据）级证据）代谢综合征代谢综合征 代谢综合征的标准：代谢综合征的标准：腰围增加（男性腰围增加（男性102cm102