第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

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1、第十一章第十一章 中枢神经系统中枢神经系统 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System本本 章章 重重 点点2.2.多发性硬化的诊断标准？多发性硬化的诊断标准？1.1.什么是脱髓鞘病？什么是脱髓鞘病？保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘的生理功能髓鞘组成髓鞘组成&生理功能生理功能 髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞病理特点脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病(demyelinative diseases):一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱

2、失病变为一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为 主要特征的疾病主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现脱髓鞘是特征性病理表现神经纤维髓鞘破坏神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性。病灶呈多发性播散性。分布于分布于CNSCNS白质白质,沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。神经细胞神经细胞 轴突轴突&支持组织保持相对完整支持组织保持相对完整 SchilderSchilder病病 坏死性出血性白质脑炎坏死性出血性白质脑炎 轴突轴突&髓鞘损害均严重髓鞘损害均严重,仍在本组讨论仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘

3、示意图神经脱髓鞘示意图n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎弥漫性硬化 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等)n 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节第一节 多发性硬化多发性硬化 (Multiple Sclerosis,MS)发病率较高发病率较高 呈慢性病程呈慢性病程 倾向于年轻人罹患倾向于年轻人罹患 估计全球年轻估计全球年轻 MSMS患者约患者约100100万万概概 念念MSMS主要临床特点主要临床特点CNSCNS白

4、质散在分布的多病灶白质散在分布的多病灶与病程中呈现缓解复发，症与病程中呈现缓解复发，症状状 体征空间多发性体征空间多发性&病程病程的时间多发性。的时间多发性。MSMS是以中枢神经系统是以中枢神经系统(CNS)(CNS)白质炎症脱髓鞘病变为特白质炎症脱髓鞘病变为特点点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病病因病因&发病机制发病机制迄今不明迄今不明,MS,MS可能是可能是T T细胞介导的自身免疫细胞介导的自身免疫病病流行病学流行病学:MS:MS与儿童期病毒感染有关与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒如嗜神经病毒(麻疹病毒麻疹病毒),),但但MSMS脑组

5、织未分离出病毒脑组织未分离出病毒1.病毒感染病毒感染&自身免疫自身免疫用髓鞘碱性蛋白用髓鞘碱性蛋白(MBP)(MBP)免疫免疫Lewis Lewis 大鼠大鼠,造成造成MSMS实验动物模型实验动物模型-实验性自身免疫性脑脊髓炎实验性自身免疫性脑脊髓炎 (EAE)EAE)将将MBPMBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也引起也引起EAEEAE病因病因&发病机制发病机制分子模拟学分子模拟学 (molecularmimicry感染病毒可能与感染病毒可能与CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同少突胶质细胞存在共同 抗原抗原病毒氨基酸序列与病毒氨基酸序列与MBP

6、MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列等髓鞘组分多肽氨基酸序列 相同或极相近相同或极相近 T T细胞激活细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应发生交叉反应脱髓鞘病变脱髓鞘病变自身免疫与MS的脱髓鞘过程病因病因&发病机制发病机制2.2.遗传因素遗传因素 MSMS有明显家族倾向有明显家族倾向 两同胞可同时罹患两同胞可同时罹患 约约15%15%的的MSMS患者有一患病亲属患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大患者一级亲属患病风险较一般人群大12151215倍倍 MS遗传易感性可能由多数微效基因相互作用遗传易感性可能由多数微效基因相互作用,决定决定MS发病

7、风险发病风险中国预测为中国预测为2:102:10万万,面对较大的人口基数面对较大的人口基数,MS,MS仍是严峻问题仍是严峻问题 病因病因&发病机制发病机制3.3.环境因素环境因素nMSMS发病率随纬度增高而呈增加趋势发病率随纬度增高而呈增加趋势 MSMS在高社会经济地位群体较常见在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关提示与贫穷无关发病率发病率:北欧北欧 北美北美 澳洲温约澳洲温约100:10100:10万万(1:1000),(1:1000),亚洲亚洲&非洲约非洲约5:105:10万万流行病学流行病学MS流行病学受人种遗传影响流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人爱斯基摩人西伯利亚雅库特人西伯利亚

8、雅库特人非洲班图人非洲班图人吉普赛人吉普赛人 不罹患不罹患MS MSMS与与6 6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原HLA-DR HLA-DR 位点相关位点相关表达最强的是表达最强的是HLA-DR2HLA-DR2病病 理理脑脑&脊髓冠状切面脊髓冠状切面:粉灰色分散的形粉灰色分散的形 态各异脱髓鞘病灶态各异脱髓鞘病灶,直径直径120mm,120mm,半卵半卵 圆中心圆中心&脑室周围脑室周围,侧脑室角最多见侧脑室角最多见早期早期:缺乏炎性细胞反应缺乏炎性细胞反应,病灶色淡病灶色淡 边界不清边界不清,称影称影(shadowplaque)(shadowplaque)我国急性病例多见软化坏死灶

9、我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同与欧美典型硬化斑不同大脑白质大脑白质 脊髓脊髓 脑干脑干 小脑小脑 视神经视神经&视交叉视交叉髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病病 理理局灶性局灶性 散在髓鞘脱失散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好轴突相对完好临床表现临床表现临床特点临床特点MSMS急性急性 亚急性亚急性&慢性起病慢性起病我国急性我国急性 亚急性较多亚急性较多 MSMS临床表现复杂临床表现复杂临床表现临床表现1.1.首发症状首发症状11个肢体无力个肢体无力 麻木麻木 刺痛感刺

10、痛感单眼突发视力丧失单眼突发视力丧失 视物模糊视物模糊&复视复视,平衡障碍平衡障碍膀胱功能障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅尿急或不畅)急性急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失感觉缺失持续数持续数dd数数w w消失消失,缓解期数缓解期数monmon数数y y要点提示MSMS临床特点临床特点MSMS患者的体征多于症状患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力患者主诉一侧下肢无力 走路不稳走路不稳&麻木感麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或检查时却可能发现双侧锥束征或 BabinskiBabinski征征 眼球震颤眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病

11、灶,是高度提示是高度提示MSMS的两个体征的两个体征临床表现临床表现2.2.复发复发感染可引起复发感染可引起复发女性分娩后女性分娩后3 3个月易复发个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达复发次数可多达1010余次或更多余次或更多,多次复发后无力多次复发后无力 僵僵硬硬 感觉障碍感觉障碍 肢体不稳肢体不稳 视觉损害视觉损害&尿失禁可愈来愈重尿失禁可愈来愈重 临床表现临床表现3.3.常见的症状体征常见的症状体征(1)(1)常见不对称痉挛性轻截瘫常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力下肢无力&沉重感沉重感(2)(2)视力障碍自一侧视力障碍自一侧,再侵犯另侧再侵

12、犯另侧;或两眼先后受累或两眼先后受累 发病较急发病较急,常缓解常缓解-复发复发,数周后可恢复数周后可恢复(3)(3)眼震多水平或水平眼震多水平或水平+旋转旋转,复视约占复视约占1/31/3 病变侵犯内侧纵束病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构脑桥旁正中网状结构(PPRF)(PPRF)一个半综合征一个半综合征 少见少见:中枢性中枢性&周围性面瘫周围性面瘫 耳聋耳聋 耳鸣耳鸣 眩晕眩晕 构构 音障碍音障碍 吞咽困难吞咽困难临床表现临床表现(4)(4)半数患者感觉障碍半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍包括深感觉障碍&Romberg&Romberg征征(5)(5)半数病例共济

13、失调半数病例共济失调,Charcot,Charcot三主征三主征(眼震眼震 意向意向 震颤震颤 吟诗样语言吟诗样语言),),仅见于部分晚期患者仅见于部分晚期患者 (6)(6)神经电生理证实神经电生理证实,MS,MS可合并周围可合并周围N N损害损害,如如PNPN多发性单多发性单N N病病(P1(P1与与CNS-MBPCNS-MBP为同一组分为同一组分)(7)(7)可出现欣快可出现欣快 兴奋兴奋 抑郁抑郁 易怒易怒 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 强哭强笑强哭强笑 反应迟钝反应迟钝 重复语言重复语言 猜疑猜疑迫害妄想等迫害妄想等MS极罕见的症状,可作为除外标准临床表现临床表现失语症失语症偏盲偏盲锥体外系运动

14、障碍锥体外系运动障碍严重肌萎缩严重肌萎缩&肌束颤动肌束颤动临床表现临床表现4.MS4.MS发作性症状发作性症状LhermitteLhermitte征征：颈部过度前屈颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部异常针刺样疼痛自颈部 沿脊柱放散沿脊柱放散大腿大腿&足足(颈髓受累征象颈髓受累征象)球后视神经炎球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表发作表 现常见单肢痛性痉挛发作现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光眼前闪光强直性发作强直性发作阵阵 发性瘙痒发性瘙痒广泛面肌痉挛广泛面肌痉挛构音障碍构音障碍&共济失调等共济失调等,但极但极 少以首发症状出现少以首发症状出现 年轻患者典型三叉神经

15、痛年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑双侧应高度怀疑.临床表现临床表现MSMS特征性症状特征性症状&体征体征 (8(8点点)不对称性痉挛性轻截瘫不对称性痉挛性轻截瘫视力下降视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤眼球震颤感觉障碍感觉障碍:不对称性或杂乱性不对称性或杂乱性束带感束带感,Lhermitte,Lhermitte征征,痛性肌痉挛痛性肌痉挛共济失调共济失调CharcotCharcot三联征三联征表表1：MS与治疗决策有关的临床病程分型与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复

16、发复发-缓解缓解(R-R)型型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展继发进展(SP)型型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(4060岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床表现临床表现临床分型临床分型:根据病程分为五型根据病程分为五型,与治疗决策有关与治疗决策有关辅助检查辅助检查1.1.脑脊液脑脊液(CSF)(CSF)检查检查（1 1）CSFCSF单个核细胞单个核细胞(MNC)(MNC)轻度增多轻度增多&正常正常(一般一般1550,50106/L106/L大大于此值应考虑其他疾病而非于此值应考虑其他疾病而非MSMS，约，约40%MS40%MS病例病例CSF-PrCSF-Pr轻度