导管相关性血行感染.ppt

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1、导管相关性血行感染导管相关性血行感染CRBSI小结小结CRBSI防控策略防控策略CRBSI微生物及诊断标准微生物及诊断标准CRBSI发病机制及危险因素发病机制及危险因素CRBSI相关概念及流行病学相关概念及流行病学CRBSI相关概念及流行病学相关概念及流行病学导管相关性血流感染概念导管相关性血流感染概念 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉

2、血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（ICU）不可或）不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，是并发症，是ICU院内血流感染的首要原因。院内血流感染的首要原因。Frasca D,Dahyot-Fizelier C,Mimoz O.Crit Care 2010;14:212导管相关性血流感染相关概念导管相关性血流感染相关概念 导管病原菌定植：导管头部、皮下部分

3、或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)。出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）CRBSI流行病学流行病学 美国每年有超过500万例中心静脉

4、导管使用，每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2010年的数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.110.2，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。Edqeworth J,The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.Am J Infect Control

5、2010;38:95-104 e102管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志 2010,20(12):1692-1694耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志 2010,20(14):2030-2032 上海地区上海地区CRBSI监测情况监测情况20092010 年上海市年上海市65所医院所医院 ICU导管相关性感染目标性监测分析示：导管相关性感染目标性监测分析示：CRBSI发病率为发病率为1.1%3.1%,尤以综合尤以综合ICU为甚。为甚。周晴，胡必杰，高晓东，等.中华医院感染学杂志 2010,21（12）：2408-2410 上海地区对上海地区对CRSBI认知调查认知调查上海市上海市

6、ICU医护人员对医护人员对CRBSI现现状及控制目标的认识还有待提高，状及控制目标的认识还有待提高，预防控制措施的推动重点在于预防控制措施的推动重点在于2 氯己定进行皮肤消毒、尽量使用氯己定进行皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉留置，以及集柬化策锁骨下静脉留置，以及集柬化策略。略。张静，高晓东，胡必杰，等.中华医院院感染学杂志，2011,21（12）：2411-2413CRBSI影响影响美国美国ICU研究显示，每发生研究显示，每发生1例例CRBSI平均增加平均增加ICU留住时间留住时间2.4d，总住院时间总住院时间7.45d。Warren DK,Quadir WW,Hollenbeak CS et

7、all.Crit Care Med.2006 Aug;34(8):2084-9.CRBSI影响影响每发生每发生1 1例例CRBSICRBSI增加住院费用增加住院费用1197111971美元美元Warren DK,Quadir WW,Hollenbeak CS et all.Crit Care Med.2006 Aug;34(8):2084-9.CRBSI影响影响 CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.Am J Infect Control 20

8、10;38:95-104 e102CRBSI发病机制及危险因素发病机制及危险因素CRBSI发病机制发病机制 腔外途径污染：腔外途径污染：大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致；细菌来自皮肤穿刺处周围，因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁；据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。Raad,II,Hanna HA.Arch Intern Med 2002;162:871-878 腔内途径污染：腔内途径污染：血栓形成：导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位

9、生长和感染。接头及液体污染：在临床护理工作中，任何利用静脉导管进行诊断、治疗的无菌技术失误，均可使病原菌通过污染的接头或液体进入腔内定植。革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌的感染常与输注溶液的污染相关。内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染，常见于ICU长期全胃肠外营养支持的患者。叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志 2008.3(8):505-507CRBSI危险因素危险因素因素因素风险风险导管插入原因导管插入原因急救急救(emergency)自选自选(elective)导管插入操作者的技术导管插入操作者的技术普通操作者普通操作者

10、经过专门培训的经过专门培训的(general)(specialized)插入部位插入部位 腹股腹股 胸部胸部 (femoral)(subclavian)皮肤消毒剂皮肤消毒剂70%乙醇，乙醇，10%碘伏碘伏 2%洗必洗必泰泰导管根数导管根数多根多根 单根单根导管使用时间导管使用时间时间越长风险越大时间越长风险越大隔离方式隔离方式(barrier precautions)Submaximal maximalCRBSI决定性因素决定性因素 导管的材料：导管的材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝

11、固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。CRBSI决定性因素决定性因素 感染病原菌的特性与毒力：感染病原菌的特性与毒力：病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制和降低对抗生素的敏感性来增强细菌的致病性。CRSBI微生物及诊断标准微生物及诊断标准2002年报道显示，年报道显示，CRBSI最常见的致病

12、菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为肠道革兰阴性菌，再次是肺炎克雷伯和洋葱伯克霍尔德菌。次为肠道革兰阴性菌，再次是肺炎克雷伯和洋葱伯克霍尔德菌。致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属12009年报道显示，年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。Safdar N,Maki DG.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.Merme

13、l LA,Allon M,Bouza E,et al.Clin Infect Dis 2009;49:1-45CRBSI常见病原体（国外）耐药菌在CRBSI的致病菌中占有较大比例，金黄色葡萄球菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年来，得力于CRBSI的积极预防，已使MRSA感染导致的CRBSI发生率呈下降趋势，但产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌感染引起的CRBSI感染率却在增加，同时，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趋势。OGrady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Am J Infect Contro

14、l 2011;39:S1-34Burton DC,Edwards JR,Horan TC,et al.JAMA 2009;301:727-736Edqeworth J,The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330CRBSI常见病原体（国内）我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、

15、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。北京市医院感染管理质量控制和改进中心北京市医院感染管理质量控制和改进中心确诊（导管能被证明为感染来源）确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的一项：至少包括以下各项中的一项：有1次半定量(每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）临床诊

16、断（导管极有可能为感染来源，临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准）但未达到确诊标准）需要包括以下一或者两条：需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）拟诊（既不能确诊也不能排除导管相拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）关感染）需满足以下之一：需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导